”Det handlar om barnmisshandel”

Gud – eller evolutionen – måste ha gjort ett misstag. I två av de tre religioner som erkänner skapelseberättelsen i Första Mosebok måste man amputera förhuden på pojkarna för att de ska tas upp i den religiösa gemenskapen.

Men judar och muslimer är inte ensamma. Sedan historiens dunkla gryning har olika folkgrupper ägnat sig åt att skära i eller stympa pojkars och flickors könsorgan. Kanske i ett försök att kontrollera sexualitetens kraft, kanske som initiationsrit, kanske som symbolisk kastrering, för att förhindra incest eller för att framhäva könsorganens olika karaktär – antropologer, psykologer och etnologer har kastat fram en uppsjö av teorier genom åren. Men försöken till generella teorier har strandat på alla olika uttalade motiv och praktiska varianter av omskärelse som forskarna har stött på. I Europa samt i östra och södra Asien har företeelsen varit så gott som obefintlig – men i Sydkorea och på Filippinerna har omskärelse blivit vanligt de senaste decennierna.

I Sverige blossar debatten om omskärelse av småpojkar upp med jämna mellanrum. Kritikerna riktar in sig på att det är en oåterkallelig amputation utan medicinska fördelar som utförs på barn. Omskärelsen borde ske när mannen är myndig och kan bestämma över sin egen kropp – då skulle ingreppet också bli ett starkare uttryck för en självvald religiös identitet. Anhängarna lutar sig främst mot traditionen och den religiösa gemenskapen. Journalisten Cordelia Edvardson har försvarat omskärelsen som en religiös handling, och i Svenska Dagbladet raljerat över den ”kastrationsångest” som hon märkt hos de män som kritiserat hennes stöd för ingreppet. Dagens Nyheters Peter Wolodarski har uttalat sig positivt om omskärelse och åberopat det medicinska argumentet att omskärelsen kan minska risken för hiv-spridning.

Enligt Svenska läkaresällskapet är dock icke-medicinskt motiverad omskärelse av pojkar etiskt tvivelaktigt. Det kan strida mot patientens rätt till integritet och också mot FN:s barnkonvention.

Sedvänjan att skära bort förhuden på pojkar är belagd i det forntida Egypten på en bild som är 4 300 år gammal. Där omskars vissa män i tonåren, kanske som kastmärke för präster och faraoner, men källorna är mångtydiga – vissa faraoner var inte omskurna, och det finns även bilder av omskurna hantverkare.

Att ingreppet var smärtsamt och riskabelt säger sig självt, men den egyptiska kulturens status gjorde att bruket spred sig till exempelvis judarna, där det inlemmades i religionen. Till en början omskars de judiska pojkarna först i puberteten med en kniv av sten eller flinta, enligt egyptisk förebild. Blodet och stenen skapade ett blodsband – liknande det i många andra gamla stamfolk. Bruket att omskära nyfödda tillkom troligen under den babyloniska fångenskapen på 500-talet f.Kr., då det blev än viktigare att särskilja judarna från andra. Samtidigt blev ingreppet radikalare, och en större del av förhuden skars bort.

Under Alexander den stores erövringar på 300-talet f.Kr. kom grekerna i kontakt med omskurna judar. Grekerna såg omskärelsen som en onödig amputation – en skymf mot det naturliga idealet. Vissa judiska män försökte därför under antiken dölja sina blottade ollon, kanske under intryck av de ståthållare som motarbetade omskärelsen under den romerska ockupationen. Vissa judiska män försökte till och med återskapa sin förhud, till exempel genom att försöka tänja ut det som återstod av förhuden till en ny. Andra försökte med hjälp av mer drastiska, kirurgiska medel återskapa förhuden.

Omskärelsens för- och nackdelar har ständigt dryftats, även bland judiska filosofer. Moses Maimonides förklarade på 1100-talet att ”blodet, smärtan och våldet i en omskärelse syftade till att minska mannens sexuella aptit och njutning”. Omskärelsens syfte skulle alltså vara att minska köttets frestelser, för att få männen att bli mer andligt orienterade. Det var allmänt känt, menade Moses Maimonides, att omskärelsen minskade sexlusten, och att en kvinna som legat med en oomskuren man aldrig ville lämna honom. Ett påstående som speglade tidens syn på kvinnor som förförerskor och omättliga fresterskor. Andra judiska tänkare spann vidare på den tråden och menade att en icke-omskuren man var mer ansatt av lockelser och att kvinnor skattade honom högre, eftersom hans sexlust och orgasm var starkare. Under 1800-talet inleddes den interna kritiken mot en ”barbarisk och blodig kvarleva” som borde stoppas, enligt liberala tysk-judiska läkare.De kunde dock inte förhindra att ”blodsoffret”, som de kallade omskärelsen, fortsatte.

Jesus förhud skars bort på hans åttonde dag i livet, enligt Lukasevangeliet. Men själv nämnde han aldrig någonsin omskärelsen i sin förkunnelse. När Paulus förvandlade kristendomen från judisk sekt till universell religion inriktad på mission, kom förhuden upp till diskussion. Att omvända en vuxen man måste vara svårare om det även innebar en smärtsam och riskabel amputation. Därav ett flertal uttalanden i Apostlagärningarna i stil med: ”Omskärelse eller förhud, det är likgiltigt, vad som betyder något är att man håller Guds bud.” Eller: ”Då är ingen grek eller jude, omskuren eller oomskuren …”

Och kristna teologer konstaterade förnöjt att varken Noa, Job eller Moses var omskurna, varför omskärelsen blev en symbol för Abrahams barn. Men under medeltiden trätte teologerna exempelvis om hur det skulle se ut på domens dag, när den omskurne Kristus mötte sina oomskurna följeslagare. Medeltidens relikjägare var besatta av att hitta Jesus förhud, och till och med den heliga Birgitta vittnade om att Maria Magdalena hade framträtt i en dröm och berättat att hon gett Jesus förhud till lärjungen Johannes. Medeltiden var alls ingen pryd epok, och andra kvinnliga helgon har vittnat om den kroppsliga sensation de upplevde då de i religiös extas hade visioner om hur de svalde Jesus omdebatterade och begärliga förhud …

I takt med den europeiska kolonisationen av andra kontinenter konstaterades att även bland avlägsna folkgrupper praktiserades olika varianter av manlig och kvinnlig omskärelse/könsstympning. Till en början trodde man att folken tillhörde de försvunna israeliska stammarna, men efter hand förstod man att ursprungsbefolkningen i Amerika, Afrika och Australien hade omskurit sig utan kulturell påverkan från Mellanöstern. Bland folkslag som exempelvis xhosa i södra Afrika omskärs pojkar i puberteten inför sin sexdebut. Där är argumentet att ”vässa spjutet och förbereda sig för penetration”.

Mycket talar för att omskärelse skulle ha förblivit en gammal, religiöst sanktionerad tradition, dömd att sakta dö ut i takt med sekulariseringen – om det inte hade varit för några amerikanska läkare som vid slutet av 1800-talet intresserat sig för förhuden och dess funktion.

Fallet med en delvis förlamad pojke som omskars och sedan blev bättre vad gällde förlamningen blev känd och omdiskuterad i USA på 1870-talet. Även sambandet mellan dålig sömn, dålig matsmältning och problem i nervsystemet kunde härledas till förhudsförträngning, slog en barnläkare fast, och en annan läkare hävdade att omskärelse hjälpte mot epilepsi. Snart växte listan: bråck och ett antal nervsjukdomar kunde botas eller lindras med hjälp av omskärelse. Påstods det.

Försök på mentalpatienter inleddes, och förhuden skars bort på ett antal pojkar och män på Manhattans sinnessjukhus på 1880-talet – utan att de tillfrisknade. Läkarna lät sig dock inte nedslås. Under andra hälften av 1800-talet ökade läkarens status och roll i samhället. Statistiska metoder och begynnande insikter i hygien och bakteriologi gjorde läkaren alltmer respekterad och lyssnad till. Samtidigt präglades den viktorianska eran av ett ökande intresse för sexualiteten, även om den helst skulle döljas och tryckas ner.

Under 1800-talets sista decennier opererades både mäns och kvinnors könsorgan av klåfingriga kirurger. Olika typer av nervösa symtom – som man trodde sig kunna härleda till det nya, moderna, hetsiga storstadslivet – kunde åtgärdas genom intima ingrepp och amputationer. Kvinnors äggstockar opererades gärna bort efter barnafödandet, eftersom de ansågs kunna orsaka allt från hysteri till ryggont. Sexuella problem, irritation eller besvär i könsorganen ansågs kunna drabba amerikaner mer än andra, och USA var ju världens modernaste land. Elchocker, massage, kirurgiska ingrepp – och omskärelse – rekommenderades. Det sista i rent preventivt syfte. Förhuden blev en riskfaktor för allehanda sjukdomar, och omskärelse sades gynna hygienen. Och hygien var vid denna tid ett brett och även moraliskt begrepp. Omskärelsen, påstod dess anhängare inom läkarkåren, minskade pojkars onani och den oroande sexlusten. Och förhuden sågs som en så pass förrädisk del av kroppen att livförsäkringsbolagen borde registrera om kunderna var omskurna eller inte, föreslog en nogräknad kirurg.

Och när en rapport från 1890 konstaterade att judar överlag var friskare än andra amerikaner och hade färre könssjukdomar, stod orsaken i öppen dager. De var ju omskurna!

Ännu vid denna tid var operationer, även omskärelser, riskabla saker. Infektioner, blodförgiftning och andra problem var inte ovanligt. Ibland skars delar av ollonet bort av misstag. Den amerikanska, medicinska diskussionen fokuserade därför inte längre på om man skulle skära bort förhuden, utan hur. Men trots läkarnas tal om hur skadlig förhuden var, känner man inte till någon läkare som själv lät omskära sig. Nej, patienterna var till en början amerikanska barn och tonåringar från medel- och överklassmiljö som omskars utan bedövning. ”Antingen håller ett par assistenter fast patienterna, eller så binder man fast dem under ingreppet”, fastslog läkaren Samuel Newman. Smärtan från operationen skulle lära pojkarna att hålla fingrarna i styr – det var det uttalade motivet till att skära utan att bedöva. Inte desto mindre förklarade ingreppets tillskyndare att förhuden var ett hinder för ett sunt och hälsosamt sexliv som vuxen. En omskuren penis var mindre känslig, vilket sades gynna ett kontrollerat sexliv. Och omskärelsen sades efter hand bota allt från inkontinens och förstoppning, nervositet och kramper till onani och impotens.

Efter sekelskiftet 1900 började omskärelse bli rutin vid amerikanska förlossningar i takt med att barnafödandet medikaliserades. Ingen statistik finns tillgänglig för perioden, med kring första världskrigets utbrott hävdades det i Journal of the American Medical Association att miljontals amerikanska män var omskurna. Det blev ett klassmärke. Det kostade pengar, och de som blev hjälpta till världen av läkare på sjukhus blev omskurna. Omskärelse var vetenskapligt sanktionerat, hälsosamt och hygieniskt, framhöll den medicinska expertisen. Och den bortopererade förhuden skilde ut de moderna, infödda amerikanerna från de immigranthorder som i miljontal vällde in från Europa. De ansågs smutsiga, fattiga och omoderna. De var dessutom inte ens omskurna.

Under 1900-talet fortsatte diskussionen. Och kunskaperna ökade. Europeiska läkare och forskare kunde visa att förhuden är en viktig del av könsorganet och innehåller känsliga nervtrådar. En brittisk studie från 1940-talet visade att det enbart i Storbritannien i genomsnitt dog 16 barn om året på grund av misslyckad omskärelse, och i USA inleddes på 1960- och 70-talen en motreaktion, i takt med tidens uppgörelse med traditioner och auktoriteter.

Det amerikanska barnläkarförbundet deklarerade upprepade gånger på 1970-, 80- och 90-talen att det inte fanns något vetenskapligt stöd för rutinomskärelser. Risker och integritetsfrågor började diskuteras. Misslyckade omskärelser fick stort medialt utrymme, exempelvis flera fall där diatermi, en medicinsk behandling som använder stark hetta, hade förstört könsorganen i sådan grad att barnet fick byta kön och bli flicka. Samtidigt började forskarna uppmärksamma den smärta som ett nyfött barn kan uppleva.

Den amerikanska mansrörelsen under 1980- och 90-talen engagerades i omskärelsefrågan, och många har försökt återskapa sin förhud för att återvinna en sexuell känslighet och en manlig identitet som de upplever sig ha förlorat. Under hypnos har några män återupplevt smärtan under omskärelsen som nyfödd, och många talar om omskärelsen som en känsla av amputation eller sexuell kränkning – samtidigt som det förstås även finns män som blivit omskurna utan att ha upplevt några som helst problem. Och i en mindre studie från 1996 av omskurna män i USA sade sig merparten ha sexuella problem på grund av omskärelsen. En annan studie från 2007 visar att omskurna män har mindre känsligt ollon.

Ett återkommande sekulärt argument är att omskärelsen verkar preventivt mot olika typer av smittspridning. Cancer i olika former, syfilis, gonorré och urinvägsinfektion har sagts kunna förhindras av omskärelse. Hiv-smittan är den senaste i raden. Män som är omskurna löper bara hälften så stor risk som icke-omskurna män att bli smittade av en kvinna med hiv, enligt ett par studier.

Vilka generella slutsatser som ska dras av detta är dock oklart – småbarn tillhör inte riskgrupperna för sexuellt överförbara sjukdomar, och för vuxna individer skyddar kondom avsevärt bättre mot hiv-spridning. Dessutom skyddar omskärelse inte kvinnor från att bli smittade av en hiv-smittad man. Det skyddar alltså på kollektiv nivå i en befolkning med stor risk för hiv, men för individen är det ett osäkert skydd. Världshälsoorganisationen, WHO, rekommenderar dock ingreppet som en av flera åtgärder mot hiv-spridning.

En majoritet av Sveriges barnkirurger vill inte utföra ingreppet, men många av dem har sett barn med komplikationer av ingreppet när detta har utförts av lekmän på framför allt judiska och muslimska småpojkar. Omkring 3 000 småpojkar omskärs varje år i Sverige – en tredjedel av dem inom den offentliga vården. Och där landar problemet: ska skattebetalarna finansiera etiskt tvivelaktiga ingrepp på minderåriga, enbart för att dessa annars riskerar att utföras ändå, och då kanske icke-sterilt och oskickligt?

Nej, om man frågar Lars-Göran Friberg, överläkare i barnkirurgi på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

– Denna fråga är redan reglerad i svensk lag – det handlar om barnmisshandel, säger han. Att hacka i flickors könsorgan är redan olagligt. Men i pojkars går tydligen bra. Jag följer därför den medicinska etiken och inte Sveriges kommuners och landstings rekommendationer om att vi inom den skattefinansierade vården ska erbjuda omskärelse.

Även Gunnar Göthberg, som är docent och överläkare i barnkirurgi vid samma sjukhus i Göteborg, och före detta ordförande i Svensk barnkirurgisk förening, är kritisk. Han har tidigare omskurit småpojkar, men gör det av princip inte längre.

– Jag arbetar varje dag för barnens bästa, och med FN:s barnkonvention i bakhuvudet, säger han. Det finns inga som helst medicinska skäl att skära bort förhuden på småpojkar. Det är kränkande, och man kan till och med tala om stympning. Och genom att anlägga en jämställdhetsaspekt på fenomenet, kan man jämföra med kvinnlig omskärelse/könsstympning, som till varje pris och med rätta ska stoppas. Varför ska det då tillåtas att man skär i små pojkars könsorgan?

Hiv-spridningsargumentet tycker han är tveksamt.

– Det ger en falsk säkerhet, menar han. Omskärelse ökar i stället riskbeteendet i områden med stor hiv-smitta.

Han har själv sett komplikationer från så kallad köksbordskirurgi: blödningar, infektioner och skadade penisar, där man har skurit för mycket.

– Det handlar då om muslimska barn, som omskärs när de är mellan tre och sju år. Och bland muslimerna skär man bort mer. De vill ju inte se ut som judar, som bara tar bort en mindre del av förhuden, berättar han.

Även religionsfriheten har kommit upp som ett argument för omskärelsen.

– Vems religionsfrihet, frågar Gunnar Göthberg, föräldrarnas – eller barnets?

*I Circumcision. A history of the world’s most controversial surgery analyserar medicinhistorikern David L. Gollaher argumenten för manlig omskärelse.*