Syrgas utan grund vid hjärtinfarkt

Hjärtinfarktpatienter har behandlats med syrgas ända sedan början av 1900-talet. Teorin är till synes självklar: eftersom hjärtmuskelcellerna hotas av akut syrebrist är det viktigt att snabbt öka tillgången på syre.

Men trots att metoden sedan lång tid används rutinmässigt över mer eller mindre hela världen, så är den förbluffande dåligt utvärderad. Det finns inget vetenskapligt stöd för att syrgasbehandling faktiskt gör någon nytta vid hjärtinfarkt. Däremot pekar flera studier på den paradoxala motsatsen, att en ökad syrgashalt i blodet skulle kunna förvärra infarkten.

Teorin bakom detta är också till synes självklar: de allra flesta som drabbas av hjärtinfarkt har normal andningsförmåga. Deras blod är därför redan så gott som fullpackat med syrgasmolekyler, mättat till 98 procent. Problemet är alltså inte att blodet saknar syre, utan att blodet inte kan komma fram genom hjärtats tilltäppta kransartärer.

Att i det läget tillföra extra syrgas så att nivån stiger till så kallad hyperoxi, riskerar i stället att utlösa något som liknar en försvarsmekanism hos kroppen.

– När vi lät friska försökspersoner andas syrgas genom mask eller grimma på samma sätt som patienter med hjärtinfarkt gör, såg vi att det bara gick att trycka in ytterst lite extra syrgas i deras blod. Men de farmakologiska effekterna av den lilla ökningen var dramatiska och märktes redan efter några minuter, säger Ulf Ekelund, docent och överläkare vid akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Lund.

– Hjärtminutvolymen, det vill säga hur mycket blod som hjärtat pumpar ut varje minut, minskade med 10 procent och genomblödningen av hjärtats vänstra kammarvägg minskade med över 20 procent. Det är naturligtvis klart negativt vid en hjärtinfarkt.

Studien publicerades i våras, och Ulf Ekelund understryker att resultaten gäller för friska personer. Patienter med hjärtinfarkt kanske reagerar annorlunda. Men han tillägger att de just nu upprepar försöket på patienter med hjärtinfarkt – och de preliminära resultaten pekar åt samma håll.

Det har gjorts liknande studier tidigare, bland annat i USA för ungefär fyrtio år sedan. Dessa kom fram till i stort sett samma resultat men baserades på en mindre tillförlitlig mätmetod där instrumenten fördes in i blodkärlen. Det unika med Ulf Ekelund och hans kollegers studie är att de i stället har använt magnetkamera för att registrera förändringarna i blodflödet, vilket inte på något sätt påverkar hjärt-kärlfunktionen hos försökspersonerna.

– Med vår metod kan vi vara helt säkra på att resultaten återspeglar det som verkligen händer inne i kärlen och inte påverkas av att man är inne och petar i hjärtat, säger Ulf Ekelund.

Men han betonar att även om den här typen av samband och biologiska mekanismer är mycket intressanta och viktiga att förstå så ska man akta sig för att dra förhastade slutsatser.

– Det är ju bara siffror. Det enda som verkligen spelar någon roll är ju hur det faktiskt går för patienterna på lite sikt, om sjukligheten och dödligheten ökar eller minskar när man ger den här behandlingen. Jag hoppas kunna sätta i gång en sådan klinisk studie under nästa år.

För den typen av studier saknas märkligt nog. När det ansedda Cochraneinstitutet nyligen publicerade en grundlig genomgång av kunskapsläget lyckades forskarna bakom rapporten bara hitta tre kliniska studier som uppfyllde institutets stränga krav på en vetenskapligt korrekt utformning. Patienterna ska slumpas till respektive behandling, som dessutom bör vara okänd för både sjukvårdspersonal och patienter.

De utvalda studierna publicerades 1976, 1997 och 2005 och omfattar tillsammans knappt fyrahundra patienter, vilket är oerhört få jämfört med andra undersökningar inom hjärtinfarktvården.

– Det första man kan konstatera är att området är förbluffande dåligt utforskat, trots att det är en behandling som ges rutinmässigt till närmare tjugo miljoner patienter varje år.Förmodligen beror det på att metoden anses så självklar, och att läkemedelsföretagen inte ser någon möjlighet att tjäna pengar, säger Tom Quinn, professor vid University of Surrey i Storbritannien och en av forskarna bakom Cochranerapporten.

– När vi slog ihop de tre studier som höll måttet och analyserade resultatet kunde vi se att det inte finns något stöd för att syrgasbehandling gör någon nytta. Vi kunde inte heller hitta stöd för att syrgasen har någon smärtlindrande effekt.

Av de patienter som slumpades till syrgasbehandling avled tio. I den grupp som i stället fick andas vanlig luft genom sin ansiktsmask dog tre patienter.

– Dödligheten var alltså ungefär tre gånger högre bland de patienter som behandlades med syrgas, men studierna är så små att vi inte kan utesluta att det berodde på slumpen. Vår slutsats är därför att vi helt enkelt inte vet vad som gäller, men att de studier som finns pekar på att syrgas kan göra skada, säger Tom Quinn.

Den första varningssignalen att syrgasbehandling skulle kunna ha oönskade effekter vid hjärtinfarkt kom redan för sextio år sedan, år 1950. Det var den amerikanske kardiologen Henry Russek – mest känd för sin forskning om negativ stress som en viktig riskfaktor för hjärtinfarkt – som lät ett antal patienter med smärtande kärlkramp i hjärtat andas antingen ren syrgas eller vanlig luft samtidigt som de utförde ett enkelt träningspass.

Syrgasbehandling ansågs vid den här tiden vara en effektiv metod att lindra smärtsymtom vid kärlkramp och hjärtinfarkt. Behandlingen grundades, förutom på den enkla logiken att hjärtcellerna måste få extra syre när de lider av syrebrist, också på ett antal anekdotiska rapporter i vetenskapliga tidskrifter som beskrev hur syrgas hade lindrat smärtan hos hjärtpatienter när inte ens dubbla doser opiater haft någon effekt. En av de äldsta artiklarna publicerades 1929 och beskrev hur några hjärtpatienter framgångsrikt hade fått smärtlindring i ett syrgastält.

Men de kurvor som raspades fram på EKG-apparatens pappersrulle inför ögonen på Henry Russek och hans kolleger – den första lite mer objektiva granskningen av syrgasens effekt – visade något helt annat. Patienternas infarktsymtom förvärrades när de fick andas ren syrgas.

Henry Russek varnade därför i sin artikel för att urskillningslös syrgasbehandling riskerade att göra mer skada än nytta hos hjärtinfarktpatienter med normal syrgashalt i blodet. Däremot rekommenderade han att metoden skulle användas frikostigt för att återställa syrgashalten hos patienter med syrebrist. Fast hans undersökning var liten, resonerade han. Det borde alltså omgående göras mer omfattande, kliniska studier av hur syrgasbehandling påverkar hjärtinfarktpatienternas hälsa, så att den alltmer populära metoden skulle kunna bedömas utifrån solid vetenskap och inte bara utifrån anekdoter.

Sextio år senare avslutas den nu aktuella rapporten från Cochraneinstitutet med nästan exakt samma formulering: ”Mot bakgrund av den mycket utbredda användningen av syrgas vid hjärtinfarkt […] och det faktum att bästa tillgängliga evidens tyder på en möjlig risk för kliniskt signifikant skada finns det ett brådskande behov av att reda ut den här ovissheten.”

Men trots det besynnerliga kunskapsläget har den genomskinliga syrgasmasken och tanken på ren, frisk syrgas som flödar in i lungorna kommit att bli en mer eller mindre grundmurad symbol för ett tryggt omhändertagande. Ingreppet utförs av gammal vana och är en ren rutinåtgärd vid hjärtinfarkt. Och många patienter vittnar om att smärtan lindras när ambulanspersonalen äntligen sätter på syrgasen.

– Fast vi vet ju samtidigt att det finns en stark placeboeffekt för alla behandlingsmetoder. Och när det gäller hjärtinfarkt så är det absolut så att patienten har mycket att vinna på att bli lugn, för då minskar syrgasbehovet i hjärtat. Så det går inte att dra några slutsatser utifrån den subjektiva upplevelsen, säger Ulf Ekelund.

Men hur bör sjukvården egentligen förhålla sig till en medicinsk behandlingsmetod vars effekt är helt okänd? Ska den behållas eftersom det inte finns några bevis för att den är farlig, eller bör den överges eftersom det inte finns några bevis för att den är effektiv – samtidigt som det finns tecken på att den kan vara farlig?

– Bevekelsegrunderna för att vi fortsätter ge syrgas i det här bevisläget är helt enkelt att vi alltid har gjort det, och för att den här problematiken inte har uppmärksammats tidigare. Syrgas kan vara bra, och vi har inga bevis för att det är dåligt. Då är det sjukvårdens funktionssätt att köra på tills vi får nya bevis. Jag tror att det är bra med en viss tröghet, för annars riskerar man att ändra behandlingsmetoder lite hur som helst baserat på alltför klena bevis. Det finns många avskräckande exempel på det genom historien, säger Ulf Ekelund.

Men Niels Lynöe, professor i medicinsk etik vid Karolinska institutet i Solna, har en annan åsikt:

– De etiska principer som är aktuella här är att göra gott och inte skada. Eftersom det inte finns något belägg för att metoden gör gott, utan tvärtom indikationer på att den kan skada så blir det ju inget överskott av gott i den avvägningen. När man inte är säker brukar man tillämpa försiktighetsprincipen. Så i det här fallet anser jag att rekommendationen bör vara att inte ge syrgas till patienter med normal syresättning.

I Sveriges nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, vars mål är att sjukvårdens metoder ska vila på en god vetenskaplig grund, går det inte att hitta någon vägledning alls. Bertil Lindahl är professor i kardiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och medicinsk expert i den grupp inom Socialstyrelsen som tar fram riktlinjerna. När Forskning & Framsteg första gången ringer honom för att göra en intervju har han ännu inte läst Cochranerapporten om syrgasbehandling och hjärtinfarkt, så vi hörs igen lite senare:

– Det här är faktiskt något som vi över huvud taget aldrig har tagit upp i arbetsgruppen. Men nu när jag har blivit uppmärksammad på frågan så ska jag se till att vi belyser den nästa gång som riktlinjerna ska uppdateras. Utan att föregripa något kan jag tänka mig att det enda rimliga är att vi bör avråda från rutinmässig syrgasbehandling på patienter som inte har en bevisat dålig tillgång på syre, i väntan på att det görs en adekvat klinisk studie, säger Bertil Lindahl.

Vissa bedömare tvivlar dock på att det någonsin kommer att göras någon klinisk studie som är tillräckligt omfattande för att ta reda på vad som egentligen är bäst för patienterna, eftersom det inte finns någon kommersiell drivkraft. Och arbetet med uppdateringen av riktlinjerna beräknas komma i gång tidigast i slutet av nästa år.

Tills vidare fortsätter syrgasbehandling vid hjärtinfarkt att vara en välbesökt men ändå vit och kanske farlig fläck på den medicinska kartan.