Ingen vård utan mutor

Bangalore, Indien. Nesam Velankanni har just fött sitt första barn. När hon ber barnmorskan på det allmänna sjukhuset om att få den nyfödde till sitt bröst uppstår ett problem. En sköterska har redan tagit barnet till ett annat rum, och Nesam får veta att ”priset” för att få hålla den nyfödde är 12 dollar (eller 7 dollar om det är en flicka). Pengarna ska betalas omgående – läkarna är på väg att gå för dagen. Nesam tvekar, 12 dollar är mycket pengar, och hennes man tjänar mindre än 1 dollar om dagen. Denna problematiska situation återberättades i New York Times häromåret, och även om Indien officiellt bekämpar korruption, sker liknande saker dagligen på sjukhus och vårdinrättningar världen över. Korruption inom just vårdsektorn är en av de allvarligaste formerna av mutsystem i många länder. I en undersökning av 23 u-länder hade över 80 procent av befolkningen stött på korruption inom sjukvården i merparten av länderna. I en studie av länder i före detta östblocket ansåg långt över 50 procent av befolkningen att korruption bland läkare är vanligt. I exempelvis Ungern är det brukligt att man ska lägga ett kuvert med en stor summa pengar på läkarens bord vid ett besök. I Grekland lär det vara omöjligt att få en operation utförd inom den offentliga sjukvården utan ett par tusen euro under bordet. Just sjukvården kan vara extra drabbad av korruption på grund av det som ekonomer brukar kalla problemet med asymmetrisk information. Eftersom man ofta inte vet vad som är fel när man söker vård, och det i många fall är samhället och inte patienten själv som betalar, blir området lätt offer för olika former av bedrägeri. Lägg till att denna ekonomiskt stora sektor ofta innehåller en blandning av offentliga och privata åtgärder med oklara konkurrensförhållanden. Även om det som hände vid Nesam Velankannis förlossning sällan drabbar människor i OECD-länder, existerar andra former av korruption inom hälsosektorn. År 2006 publicerade Transparency international (som är den viktigaste anti-korruptionsorganisationen i världen) en rapport som visar att korruption inom hälsosektorn kan innebära omfattande svinn i sjukhusadministrationen; under bordet-betalningar till läkare i Östeuropa; fejkade läkemedel i Nicaragua och omfattande bedrägerier vad gäller debitering av sjukvårdskostnader i USA. Nyare forskning visar att korruption också inverkar negativt på befolkningshälsan i mer utvecklade länder. Liten grad av korruption inom vården ger friskare människor visar ny samhällsvetenskaplig forskning. Det gäller såväl i rika som i fattiga länder. Om man vill förbättra folkhälsan, är det alltså lika viktigt att förbättra kvaliteten på offentliga institutioner som att lägga pengar på vårdsektorn. Hur kvalitet i de offentliga institutionerna ska definieras är en omstridd fråga. I den svenska grundlagen är detta definierat så att de som arbetar i offentlig sektor ska iaktta principer som ”likhet inför lagen”, ”opartiskhet” och ”saklighet”. Detta innebär att mutor, personliga kontakter, antipatier, nepotism och missbruk av offentliga resurser för privata ändamål och liknande inte får förekomma. I detta fall kan folkhälsa – mätt i till exempel spädbarnsdödlighet och förväntad medellivslängd – vara ett mått på hur välfungerande ett samhälle är. Mer pengar till hälso- och sjukvården ger alltså bara effekt på spädbarnsdödligheten om man samtidigt har tillräcklig kvalitet i den offentliga verksamheten. I förlängningen har hög kvalitet i offentliga institutioner ett tydligt samband med ekonomisk tillväxt, vilket ger bättre mat, rent vatten och så vidare. Men talesättet the wealthier the healthier måste enligt våra resultat problematiseras – det finns stora variationer i folkhälsan mellan lika fattiga länder, liksom inte obetydliga variationer även mellan lika rika länder. Enligt WHO:s försiktiga uppskattningar saknar 1,3 miljarder människor tillgång till rent vatten, och 3 miljarder människor lever utan goda sanitära omständigheter. Och 80 procent av alla sjukdomar i u-världen sprids genom vatten. Enligt en låg skattning dör 12 000 personer om dagen på grund av brist på rent vatten. Men orsaken är inte främst avsaknad av vattenreningsteknik eller brunnar. I stället är det bristande administration av vattenförsörjningen, till exempel på grund av en omfattande korruption, som dödar. Ett exempel kan hämtas från en undersökning av barndödsfall orsakade av diarré­relaterade sjukdomar på landsbygden i Tanzania. Det visade sig att nästan 80 procent av barnen som avled av denna lättbotade åkomma hade tagits till en modernt utrustad sjukvårdsklinik. Att de inte botades, utan dog, berodde på den omfattande korruptionen i sjukvården – medicinerna kunde vara stulna för att säljas på svarta marknaden, personalen var ofta frånvarande för att tjäna pengar vid sidan om eller så var den medicinska utrustningen försnillad. Mot denna bakgrund har vi gjort en egen analys av korruption och hälsa (se diagram på nästa sida) som bygger på data från 180 länder. Den visar ett tydligt samband mellan god kvalitet på offentliga institutioner och folkhälsa – länder med låg korruption har klart längre livslängd, lägre spädbarnsdödlighet och färre mödrar dör i barnsäng, för att ta några exempel. Sambandet mellan hög kvalitet i de offentliga institutionerna och god folkhälsa gäller såväl i de rika OECD-länderna som i övriga länder. Om det finns en skillnad så är faktiskt sambandet något starkare i OECD-länderna. Om man delar upp de ekonomiska resurser som ett land satsar på sjukvård i offentliga och privata medel, ser man bara en positiv effekt på befolkningshälsan av de skattefinansierade insatserna. Kopplingen mellan privatfinansierade sjukvårdsresurser och folkhälsa är obefintlig eller till och med svagt negativ! Pengar som satsas i privat sjukvård är således kopplade till kortare medellivslängd, högre spädbarnsdödlighet och fler mödrar som dör i barnsäng. Detta samband gäller såväl rika som fattiga länder. Detta resultat kräver förstås fler undersökningar. Men ett sätt att förstå det kan vara följande: Det som driver människor in i fattigdom i många utvecklingsländer (och även i den relativt stora oförsäkrade delen av befolkningen i USA) är, enligt ny forskning, att de själva eller någon i deras familj drabbas av en sjukdom som kräver omfattande medicinsk behandling. Eftersom de saknar sjukförsäkring, blir de medicinska räkningarna så höga att de måste sälja viktiga inkomstbringande tillgångar. Bristen på offentligt finansierad sjukförsäkring är alltså något som – tillsammans med kostnaden för modern och ofta dyr sjukvård – driver in många i svår fattigdom, vilket i sig är en orsak till ohälsa. Effekterna av hög kvalitet i offentliga institutioner är tydligast bland fattiga länder, som då kan satsa mindre pengar på hälso- och sjukvård. I viss utsträckning kan alltså kvalitet i offentlig förvaltning kompensera för lägre ekonomiska satsningar på hälso- och sjukvård. Den policyrekommendation som följer av dessa resultat är att man bör satsa på att förbättra kvaliteten i den offentliga förvaltningen och finansiera hälso- och sjukvård med offentliga, inte privata, pengar. Vi erkänner villigt att det inte finns någon känd snabblösning för att minska korruption i offentlig sektor, men detta är en faktor som inte bör negligeras i exempelvis biståndsinsatser. Det finns många orsaker till varför skillnaderna i kvalitet när det gäller offentliga institutioner kan påverka folkhälsan. Vissa av dem kan ses som direkta faktorer, som frånvaro av vårdpersonal, som vill tjäna mer pengar på illegalt arbete vid sidan om, eller krav på extra ”under bordet”-avgifter. Det senare kan naturligtvis avskräcka många som är i störst behov av att söka vård. Korruption vid upphandling av entreprenader och leveranser av läkemedel kan ses som andra sådana direkta faktorer. En mer indirekt effekt är att erfarenheter av korruption visar sig minska människors tillit till andra människor i allmänhet. Korruption förefaller därmed skapa en form av misstänksamhet som minskar det sociala kapitalet i samhället. Flera studier har visat att individer med litet socialt kapital löper större hälsorisker än de med stort socialt kapital. Hur gick det då för Nesam som just hade fött sitt första barn? Situationen löste sig så småningom genom att hennes svärmor lovade att pantsätta några guldörhängen som kunde garantera de 12 dollarna, och Nesam fick till slut hålla sin nyfödde pojke.