Objuden gäst låg bakom hjärnblödning

”Patienten var 81 år och hade ganska många bakomliggande sjukdomar, främst hjärtproblem. Han hade haft hjärtinfarkt, stod på blodförtunnande medicin och var även klaffopererad. Han hade mått lite dåligt under någon månads tid, men plötsligt fick han svår huvudvärk och svårt att finna orden. Dagen därpå sökte han akut till ett mindre sjukhus. Här misstänkte man att det kunde vara en hjärnblödning och gjorde därför en skiktröntgen av hjärnan. Det som då syntes var en blödning mellan hjärnhinnorna, ett så kallat subduralhematom. Skadan var på vänster sida och förklarade både talsvårigheterna och huvudvärken.

Den vanligaste orsaken till den här typen av hjärnblödning är ett slag mot huvudet. Patienten förnekade dock att slag förekommit, men man tänkte att han kanske ändå fått något lindrigt våld mot huvudet. Personalen kontaktade neurokirurgerna i Lund och eftersom det var en relativt liten hjärnblödning beslöt man att sätta ut patientens blodförtunnande medicin och observera honom på sjukhuset.

Mannen hade lite feber, som mest 38 grader, och i blodprov syntes en liten förhöjning av halten av så kallat C-reaktivt protein. Detta skulle kunna tyda på en bakterieinfektion, så påpassligt nog togs blodprover som sedan fick stå i 37 graders värme i ett odlingsskåp för att de eventuella bakterierna skulle växa till. Det visade sig då finnas bakterier i blodet och eftersom det verkade vara en ovanlig infektion kom han in till oss på infektionskliniken.

Efter en del specialanalyser gick det att slå fast att bakterierna var av den mycket sällsynta arten Lactococcus garvieae. Dessa bakterier orsakar nästan aldrig sjukdom hos människor, och i de få fall som har rapporterats är det främst människor som konsumerat stora mängder rå fisk som har drabbats, särskilt i Asien. Mannen fick frågan om han ätit mycket fisk. Kanske var han fritidsfiskare. Det var han inte och han gillade inte fisk – vare sig rå eller tillagad.

Nu visade det sig också att han hade blåsljud när man lyssnade på hjärtat. Eftersom det skulle kunna handla om en hjärtklaffsinfektion, en så kallad endokardit, gjordes ett hjärtultraljud och då syntes mycket riktigt att två av klaffarna hade ett slags beläggning som såg ut som en bakterieinfektion. Han berättade också att han kände sig yr och därför gjordes en magnetkameraundersökning av hans hjärna. Då syntes en förändring i lillhjärnan, en infarkt som inte funnits då man gjorde skiktröntgen nio dagar tidigare.

Vi började nu försöka förstå händelsekedjan. Kunde blödningen i mannens vänstra hjärnsida vara orsakad av klaffinfektionen? Det skulle kunna vara fallet om en liten del av bakteriebeläggningen på klaffen lossnat och satt sig i ett kärl i hjärnan som sedan brustit. Då blir det oftast blödning under den så kallade spindelhinnan eller inne i hjärnan, men i ytterst sällsynta fall kan blödningen leta sig ut mellan hjärnhinnorna.

Frågan var då varifrån den ovanliga bakterien kom, eftersom mannen inte var någon fiskentusiast. Det har funnits fall där man misstänker att bakterier kommit in i kroppen i samband med just klaffoperation. Men i det här fallet trodde vi inte det. Dels låg hans klaffoperation två år bakåt i tiden, dels brukar de infektionerna bero på vanliga bakterier som normalt finns på exempelvis huden.

När vi gick tillbaka i mannens journal kom det fram att han, innan han blev dålig och åkte in akut, hade haft en blödning från tarmen, som berodde på en inflammerad tarmficka. Vår teori är därför att mannen, av någon anledning, har haft Lactococcus garvieae i sin normala tarmflora. Där gör den ingen skada, men i samband med att inflammationen i tarmfickan skapade en öppning mellan tarmen och blodet kunde bakterier komma in i blodbanan. Bakterier i blodet har lättare att infektera en inopererad klaff än en ursprunglig. På klaffen kan bakterierna fästa, växa till och bilda klumpar som sedan skulle kunna lossna och fara i väg.

Det här är det första fallet som beskrivits där denna typ av bakterieinfektion gett sig till känna via en blödning mellan hjärnhinnorna. Då infektionen är så pass ovanlig saknas information om vad som är den bästa behandlingen. Vi behandlade mannens bakterieinfektion med två slags antibiotika, en kombination av penicillin och en annan sort, och han tillfrisknade från infektionen långsamt men säkert. Vid uppföljning ett år senare fanns inga bakterier kvar i blodet och han hade inga kvarvarande symtom.”