”Vi måste prata om vårdens prioriteringar i kristid”

Det är lätt att vara efterklok. Sverige skulle haft en bättre beredskap inför pandemin. Och Sverige behöver bygga upp en bättre beredskap både för framtida pandemier och andra påfrestningar. En central del av det arbetet handlar om att förbättra sjukhusens förmåga att stå emot störningar – sjukhusens robusthet. Listan på händelser som kan störa sjukhusens verksamheter kan göras lång, men bränder, extrema vädersituationer, cyberattacker eller en händelse av krig är några exempel. Sådana händelser kan ge upphov till avbrott i de system som förser sjukhuset med exempelvis el, vatten eller värme, vilket kan ha allvarliga konsekvenser för att bedriva säker och effektiv vård.

En förbättring av ett sjukhus robusthet innebär dock investeringar, och investeringar handlar alltid om prioriteringar. I en enkel mening innebär prioriteringar att välja en sak framför en annan. Anna blir inropad från akutmottagningens väntrum före Berit eftersom den preliminära medicinska bedömningen talar för att Anna har ett större behov av vård än Berit – Anna prioriteras framför Berit. Eller om det finns tre platser på intensivvårdsavdelningen men sex patienter som behöver sådan vård. Då behöver personalen prioritera bland de sex för att avgöra vilka tre som ska få tillgång till intensivvård och därmed också vilka tre som inte ska få det.

I vilken utsträckning ett sjukhus ska vara robust är också en fråga om prioriteringar. I Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps (MSB) vägledning Den robusta sjukhusbyggnaden beskrivs fyra olika nivåer som regionerna kan ta sikte mot när de vill öka sin robusthet. Den lägsta nivån benämns som en basnivå där sjukhuset kan hantera störningar i 24 timmar, därefter följer bronsnivån på minst tre dagar, silvernivån på minst en vecka och guldnivån som innebär att sjukhuset kan hantera störningar på minst tre månader. Vägledningen ger dock inga riktlinjer för prioriteringar av sådana investeringar utan lämnar de besluten till regionerna.

En region har en begränsad budget och behöver fatta beslut om hur de begränsade resurserna ska fördelas. Antag att region A väljer guldnivån och region B väljer basnivån. Region A har då prioriterat en ökad robusthet framför andra behov som finns i vården, exempelvis medicintekniska produkter eller högre personaltäthet. Region B har en sämre robusthet än A men samtidigt mer budgetutrymme för att investera i de andra behov som finns i vården.

Exemplet visar att resurser som används för att öka sjukhusens robusthet i stället kan användas till att finansiera andra vårdinsatser. Och vice versa naturligtvis. Beslut om fördelningen av resurser mellan en ökad robusthet kommer alltså att behöva ställas mot andra behov som finns i vården. Att förbereda sig för kommande utmaningar kommer därför kräva transparanta och väl övervägda prioriteringsbeslut.

Sedan 1997 finns det i Sverige en av riksdagen antagen etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som utgörs av tre hierarkiskt ordnade etiska principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Syftet med plattformen är bland annat att vägleda prioriteringsbeslut på hälso- och sjukvårdens olika nivåer. Den relevanta kontexten för plattformen är vårdens vardag snarare än en händelse av kris eller krig.

Under 2020 togs dock flera initiativ till riktlinjer för de senare situationerna. Socialstyrelsen tog till exempel fram Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden och myndigheten fick samma år ett regeringsuppdrag att ta fram riktlinjer för prioriteringar vid kris och krig. Man kan förstås diskutera om sådana ställningstaganden bäst görs bakom Socialstyrelsens stängda dörrar eller i en mer öppen politisk process, men viktigt för båda dessa arbeten är att de fokuserar på när krisen eller kriget är ett faktum snarare än det förebyggande arbetet.

I den etiska plattformen finns framför allt skrivningar om prioriteringar av patienter, läkemedel och medicintekniska insatser. Men sådana prioriteringar förutsätter att en viss teknisk infrastruktur finns på plats. Tillgång till elektricitet, vatten och medicinska gaser är ofta helt nödvändigt för att kunna bedriva säker och effektiv hälso- och sjukvård. Problemet är att de ovan nämnda riktlinjerna inte på något enkelt sätt är applicerbara på prioriteringar av en ökad robusthet. Prioriteringsgrunder behövs alltså för att bygga robusthet men rådande riktlinjer för prioriteringar är inte applicerbara på det arbetet, till exempel i valet mellan bas, brons, silver och guld.

Prioriteringar görs hela tiden i hälso- och sjukvårdens arbete. Men de svåra värdekonflikter det innebär behöver läggas fram på bordet och diskuteras på ett transparant sätt. Sverige är ett av de länder som kommit längst när det gäller öppna prioriteringar, men den etiska plattformen behöver kompletteras med en princip som är handlingsvägledande vad gäller att bygga ökad robusthet. De beslut som fattas innan nästa kris kommer vara helt avgörande för möjligheterna att bedriva vård när den krisen är här.