Öm fotled hotade pojkens liv

”Det här hände för några år sedan, när jag arbetade på akuten på ett sjukhus i Bern i Schweiz. En fjortonårig pojke hade sedan fem dagar rejält ont i sin vänstra fotled, men framför allt var han gul i huden – en jätte­märklig kombination av symtom. Två dagar innan hade han varit och röntgat foten, men inget ovanligt syntes, trots att man även hade gjort en datortomografi. Bortsett från foten och hudfärgen var pojkens allmäntillstånd bra och han hade ingen feber. Fotleden var öm, men inte röd eller svullen.

Som barnläkare vet man att barn kan vara lite hemliga och har ett barn ont får man leta tills man får en förklaring. Blodprov visade att levern var påverkad. Två slags enzymprover var förhöjda, och även värdet för så kallat bilirubin. Detta gulfärgade ämne bildas när levern är inflammerad och ansamlas i huden och ögonvitorna. Även c-reaktivt protein, som avspeglar en pågående infektion eller inflammation, var högt men han hade inte förhöjda vita blodkroppar.

Pojken hade gjort ett ultraljud över buken som visade att levern var förstorad, så vi fastnade för diagnosen hepatit, eller gulsot. Men hur hade han smittats? Vi frågade honom om han varit ute och rest i Asien, eftersom man kan smittas via mat, men han hade bara campat i Italien. Han tog inte droger så vi uteslöt smitta via nålar, och han hade ännu inte debuterat sexuellt. Eftersom han mådde i övrigt bra skickade vi hem honom med tanken att det handlade om virusorsakad hepatit. Där finns ingen behandling, utan det läker ut med tiden.

Fem dagar senare var han tillbaka på akuten och mådde riktigt dåligt. Han hade fortfarande ingen feber och blodtrycket var normalt, men pulsen var hela 220 slag per minut. Han var fortsatt gul och hade jätteont i vänsterfoten, som nu var svullen och röd. Dessutom smärtade armarna och armlederna – han beskrev att han hade ”ont överallt”. Han hade också sådana hudutslag som inte bleknade då man trycker på dem. Det är en röd flagga då det kan tyda på infektion i blodet orsakad av bakterier kallade meningokocker. Vi tog om alla blodprover och alla värden hade stigit. Han hade nu också förhöjda vita blodkroppar medan halten blodplättar var sänkt.

Vi i teamet fick ångest över att vi skickat hem honom när han nu var så sjuk och lade in honom. Kunde det vara njursvikt, eller inflammation i blodkärlen? Eftersom hans infektionsprover var höga fick han dropp med bred­spektrumantibiotika. När vi odlade prover från blodet hittades gula stafylokocker, som är en vanlig hudbakterie. På något vis hade de kommit in i hans blod och där orsakat sepsis, som ibland kallas blodförgiftning. Sepsis är mycket allvarligt och kan leda till döden om många organ drabbas.

Magnetkameraundersökning av hans kropp visade på bakterier i hälbenet i hans vänstra fotled, men även bakteriehärdar i högra lårbenet, i revbenen och i musklerna. Hela hans kropp var full med bakterier, vilket förklarade att han hade så ont. Han fick fortsätta med antibiotikadropp i sju dagar, eftersom det är svårt att få bukt med bakterier som sitter inkapslade i skelett och i muskler. Kirurger opererade också bort varansamlingar ur hans fotled vid tre tillfällen. Sammanlagt låg han inne 30 dagar på sjukhus, men blev fullt återställd och har inga men i dag.

Att vi missade att han redan vid det första tillfället hade en pågående sepsis var verkligen olyckligt och vi läste därför i efterhand på en massa i litteraturen. Hans gula hudfärg ledde tanken fel då det är ett ovanligt sepsissymtom hos tonåringar, särskilt som han inte hade någon feber.

En viktig lärdom är att sjukdomar inte behöver presentera sig med de typiska symtom som beskrivs i läroböckerna. Vi borde också ha gjort en magnetkameraundersökning redan vid det första tillfället. Då hade vi upptäckt bakterierna i fotleden, som inte syntes med slätröntgen eller datortomografi.

När vi läste på fann vi nya riktlinjer för vuxna vid sepsis, som lade mer vikt vid svikt i olika organ, bland annat levern. Hade vi följt de riktlinjerna hade vi fångat upp hans sepsis snabbare och tagit en blododling redan första gången han kom in. För att detta inte ska hända igen ville vi skriva en fallstudie, som publicerades 2021 i tidskriften Clinical Case Reports. Detta hade kunnat hända även i Sverige så jag har delat ut artikeln till mina kolleger här på Astrid Lindgrens barnsjukhus.”