Ytan är välpolerad. På djupet finns en allvarlig känslomässig störning med brist på empati. Psykopatiska drag finns oftare hos män än hos kvinnor, vilket skulle kunna ha en förklaring i evolutionen.
Bild: Getty images / SensorSpot

Masken döljer psykopatens störda känslor

Han är den supertrevliga nya arbetskamraten som alltid har något spännande att berätta. Men under ytan finns en mörkare sida. Katarina Howner kartlägger psykopatiska drag med intervjuer, skattningsskalor och hjärnavbildning.

Vi utgår från att människor vill oss väl och talar sanning. Vi tror inte att folk ska ljuga oss rakt upp i ansiktet, i synnerhet inte om sådant som är lätt att avslöja. Men det finns en liten del av befolkningen som gör just det: ljuger obehindrat, ofta och mycket om stort som smått. Detta, i kombination med oräddhet, charm och vältalighet kan lura oss rakt i fördärvet.

Jag studerar människor med psykopati. En vanlig uppskattning är att de utgör mellan 0,5 och 1 procent av befolkningen. Bland dem som sitter i fängelse är andelen betydligt högre, mellan 15 och 30 procent enligt olika studier.

Folk kan förstås ha mängder av problematiska personlighetsdrag utan att uppfylla kriterierna för någon specifik diagnos. Inom psykiatrin talar man om olika personlighetssyndrom när problemen blir så allvarliga att vardagen inte går ihop; man får inte relationer att fungera, kan inte fullgöra en utbildning eller behålla ett arbete. Det finns ett lidande. Ofta är lidandet störst för den som har diagnosen, men ibland kan människor i om­givningen drabbas ännu hårdare. Så är det ofta vid det antisociala personlighetssyndromet.

Utmärkande drag för psykopater

Man kan säga att psykopati är en allvarligare form av det antisociala personlighetssyndromet. Formellt är psykopati inte någon diagnos, utan ett begrepp som bland annat rättspsykiatrin och kriminalvården använder för att beskriva människor med vissa gemensamma egenskaper. De utmärkande dragen är charmighet, talförhet, bedräglighet, en förmåga att manipulera och dupera sin omgivning, en grandios självbild samt förmåga att ljuga obehindrat. Vidare har dessa personer en bristande empati och är ofta orädda och impulsiva. De saknar skuldkänslor och handlar utifrån sina egna behov och mål utan omsorg om andra.

För egen del har jag alltid fascinerats av psyko­patins dubbelnatur. I mitt arbete som rättspsyki­ater har jag upplevt att samtal med en sådan person kan flyta på bra i en stundom lättsam och trevlig stämning – för att efteråt slås av att vi pratat om helt avskyvärda handlingar. En dömd mördare kan beskriva hur han avrättat sin flickvän lika sakligt och obekymrat som om han hade pratat om vad han ska laga till middag.

Vad är det som ligger bakom den sortens bete­ende? Jag har stött på individer med hög grad av psykopati som säger att ”Jag gör bara det ni andra inte vågar” eller ”Vad ska man med ett dåligt sam­vete till?” De verkar tro att andra undviker att begå brott bara för att de är rädda för att åka fast. Den moraliska och känslomässiga biten saknas. De förstår inte att de flesta av oss försöker låta bli att såra och skada andra människor, både av hänsyn till deras känslor och för att själva slippa få ångest och ont i magen av skuldkänslor.

Lider brist på känslomässig empati

Bristen på empati är central. De flesta forskare är överens om att empati består av flera olika delar. En viktig indelning är känslo­mässig och tankemässig empati.

Den känslomässiga empatin griper tag i kroppen. Spädbarn som hör andra spädbarn gråta kommer själva att börja gråta som ett slags känslomässig resonans. Och när vi ser någon bli rädd kommer vår egen puls att stiga automatiskt. Detta gör att vi snabbt blir varse om faror i omgivningen, vilket har ett överlevnadsvärde. På samma sätt smittar även positiva känslor. När man hör någon skratta är det lätt att dras med och känna sig glad.

Lätt att missa kvinnliga psykopater

Psykopati är vanligare hos män än kvinnor, men de är oklart hur stor skillnaden egentligen är. Den mest tongivande psykopatimodellen (PCL-R) är konstruerad efter en manlig prototyp och det finns därför en risk att vi underskattar psykopati hos kvinnor. Modellen lägger stor vikt vid antisocialt och kriminellt beteende, vilket i sig är betydligt vanligare hos män.

Mycket talar för att kvinnlig psykopati tar sig andra uttryck än manlig. Det kan till exempel gälla social dominans. Män brukar vara större och starkare än kvinnor och kan utnyttja det för att dominera en partner genom hot och våld. En kvinna kanske i stället tar till manipulativa strategier som känslomässig utpressning för att kontrollera en manlig partner. Än så länge finns relativt lite forskning om kvinnlig psykopati.

Detta är skilt från den tankemässiga empatin. Den låter oss mentalt kliva in i andras situation och förstå vilka avsikter de har, något som kallas mentalisering eller theory of mind. Människor med psykopati brukar inte ha några problem med denna tankemässiga empati. Den behövs om man ska kunna lura och manipulera folk. Det som brister är i stället den känslomässiga empatin, att uppleva känslor i kroppen och därmed förstå vad andra upplever, vilket kan leda till att man helt enkelt inte bryr sig om vad andra känner.

Ett annat psykiatriskt tillstånd där vi ibland pratar om brist på empati är autismspektrumstörning. Människor med den diagnosen har svårt att se saker ur någon annans perspektiv. Hos dem är det inte det känslomässiga svaret som brister utan i första hand den tanke­mässiga empatin, vilket ger små möjligheter att manipulera andra på det sätt som är typiskt för människor med psykopati.

Psykopat beskrivs redan i Bibeln

Fenomenet psykopati är inte nytt – kombinationen av personlighetsdrag är känd från historiska källor i många olika kulturer. En beskrivning finns redan i Gamla testamentet: ”Han fnyser åt sina fiender, han tänker: ’Inget kan få mig att falla, jag går med stadiga steg.’ Svek och våld fyller hans mun, hans tunga gömmer ondska och ofärd.” (Psaltaren 10:1)

Hur kan det komma sig att denna solospelare som struntar i andra verkar ha funnits i alla tider? Kan det finnas evolutionära förklaringar?

Tidigt i utvecklingshistorien levde människan på savannen i mindre grupper under helt andra förutsättningar än i dag. Ett sådant sam­hälle kan ha behövt en liten andel orädda och impulsdrivna individer som vågade söka upp nya platser och ta till våld och aggressivitet när det behövdes för att uppnå ett mål. I konflikter med andra grupper kan hänsynslösa och orädda ledargestalter ha skapat ett övertag. Man kan se det som en evolutionär strategi. Ett själviskt beteende kan också innebära att man sprider sina gener så mycket som möjligt, utan att stanna kvar och ta hand om sin avkomma. Detta skulle kunna förklara könsskillnaden, att vi ser dessa personlighetsdrag oftare hos män.

Detaljerade skildringar av människor med psykopati finns i ett viktigt verk från 1941, boken The mask of sanity av den amerikanske psykiatrikern Hervey Cleckley. Titeln anspelar på den dubbelnatur som psykopati innebär. Personen har en mask av normalitet, en välpolerad yta, ofta charmig och vältalig. Men bakom masken döljer sig en allvarlig känslomässig störning med brist på empati och känslomässigt djup. Hervey Cleckley skrev boken eftersom han träffade patienter som han inte tyckte passade in i dåtidens beskrivningar av psykiatriska tillstånd. I ett avslutande kapitel sammanställde han en lista med drag som utmärker dessa personer. Han lade ingen större vikt på det antisociala och kriminella beteendet. Den gjorde däremot den kanadensiske psyko­logen Robert Hare, en annan av psykopatins portalfigurer.

Skattningsskala för psykopati

I början av 1990-talet publicerade Robert Hare the psychopathy checklist, en skattningsskala för psykopati. År 2003 reviderades skalan (PCL-R) och har sedan dess varit den gyllene standarden för att beskriva och mäta tillståndet. Robert Hares psykopatimodell lägger så stor tonvikt på antisociala och kriminella beteenden att det blir nästan omöjligt att uppfylla kriterierna utan att begå brott. Det är begripligt med tanke på att han tog fram skalan för att mäta psykopati hos dömda brottslingar. Dock har skalans blandning av personlighetsdrag med antisociala beteenden gett upphov till viss kritik. Frågan är om man ska betrakta det antisociala beteendet som ett kärnsymtom eller mer som en konsekvens av de psykopatiska personlighetsdragen.

Nyare modeller har tagits fram för att få instrument med tydligare fokus på den psykopatiska personligheten. Ett exempel är den så kallade triarkiska modellen som psykologen Chris Patrick vid Florida State university i USA och hans medarbetare presenterade år 2009. Modellen bygger på att det finns två olika utvecklingsvägar in i den psykopatiska personligheten. Det ligger i linje med en vanlig indelning av psykopati i två olika undergrupper.

  1. Primär psykopati. Dessa personer är charmiga, vältaliga, orädda och har ytliga affekter och låg ångestnivå. De kan vara kontrollerade och målinriktade. Om de begår brott kan det handla om värdetransportrån, ekonomisk brottslighet eller att ha någon högt uppsatt position i ett kriminellt nätverk som kräver god planeringsförmåga.
  2. Sekundär psykopati. Dessa personer är mer impulsstyrda. De har svårt att reglera sina känslor och impulser. De får vredesutbrott och har ofta samsjuklighet med diagnoser som adhd och anti­socialt personlighetssyndrom. I bakgrunden bru­kar det finnas många riskfaktorer, till exempel våld och trauma under uppväxten, slag mot huvudet och missbruksproblem.

Enligt den triarkiska modellen består psykopati av tre olika byggstenar: djärvhet, hämningslöshet och elakhet. Vilken typ av psykopati någon utvecklar är till stor del en fråga om grundläggande temperament.

En utvecklingsväg går via ett rädslolöst temperament och leder till psykopati med mycket djärvhet och elakhet, vilket kan sägas motsvara primär psykopati.

En annan väg präglas av ett besvärligt temperament med utagerande beteende. Här blir följden en personlighet av det slag som kallas sekundär psykopati.

Modellen utgår också från neurobiologiska antaganden om att dessa utvecklingsvägar berör olika områden i hjärnan. Två områden är särskilt intressanta: tinningloberna och pannloberna. I tinningloberna sitter amygdala, ett mandelformat knippe nervceller som ingår i hjärnans alarmsystem. När vi utsätts för något oväntat, skrämmande eller nytt reagerar amygdala genom att aktivera det autonoma nervsystemet. Blodtrycket höjs, pulsen stiger och musklerna spänns. Kroppen gör sig redo att strida eller fly. Stressreaktionen är blixtsnabb och nödvändig i en verkligt farlig situation. Däremot blir den dysfunktionell om stressen triggas av något ofarligt, som vid fobier.

F&F i din mejlbox!

Håll dig uppdaterad med F&F:s nyhetsbrev!

Beställ nyhetsbrev

Pulsen sjunker vid stresspåslag

Somliga upplever aldrig den här typen av stresspåslag. Personer med primär psykopati kan i stället beskriva att deras puls snarast sjunker i en farofylld situation. Det kan såklart vara bra. Om man arbetar som läkare, polis eller brandman kan det vara bra att kunna behålla lugnet och inte dras med av sina känslor i ett skarpt läge. Men om man helt saknar stressreaktioner kan detta leda till att man oftare än andra hamnar i problematiska och farliga situationer.

Pannloberna spelar en helt annan roll. De är bland annat viktiga för impulskontrollen, något som brister hos personer med sekundär psykopati. Förmågan att planera och att se konsekvenser är också kopplad till pannloberna. Människor med den ovanliga sjukdomen pannlobsdemens kan få symtom som liknar psykopati, ibland kallat pseudopsykopati. De som drabbas kan börja bete sig impulsivt och hämningslöst genom att till exempel snatta, anlägga eld, använda grovt språk eller ta till våld. De får också nedsatt empatisk förmåga och brister i omsorg om andra. Detta, i kombination med dålig sjukdomsinsikt och en snarast obekymrad inställning till omvärlden, leder ofta till stort lidande hos anhöriga och omgivningen.

I en pågående hjärnavbildningsstudie med magnetkamerateknik undersöker vi människor i normalbefolkningen med höga respektive låga poäng på den triarkiska modellens olika delskalor för psykopati. Vi utgår från tidigare forskning om samband mellan personlighetsdrag och aktiviteten i olika delar av hjärnan, bland annat hämningslöshet kopplat till pannloberna och oräddhet kopplat till tinningloberna. Ett område av särskilt intresse när det gäller empati kallas insula, en djupt nedbäddad bit av hjärnbarken innanför tinningen i vardera hjärnhalvan.

Bild: Johan Jarnestad

Psykopatin har flera delar

Syftet med studien är att undersöka om våra antaganden håller, om vi ser avvikelser i hjärnan som verkar stämma överens med hur högt man hamnar på de olika delskalorna i modellen för psykopati. Kort sagt vill vi få en klarare bild av sambanden mellan hjärnans biologi och psykopatiska personlighetsdrag.

Vanligt med samsjuklighet

På gruppnivå har hjärnavbildningsstudier redan kunnat påvisa avvikelser i struktur och funktion både i pannloberna och tinningloberna hos människor med psykopati. Men skillnaderna är små och säger inget om en enskild hjärna. Än så länge går det alltså inte att använda hjärnavbildning till att avgöra om en person har psykopati eller inte.

För att göra sådana bedömningar använder vi i stället olika skattningsinstrument. Min forskargrupp har i en stor studie samlat in data från drygt 200 personer med olika grad av psykopati på Kriminalvårdens sju högsäkerhetsanstalter i Sverige. Vi mätte psykopati på flera olika sätt och har bland annat kunnat visa att en expertskattning med PCL-R stämmer ganska väl överens med självskattningar. Intagna uppfattar alltså sina egna psykopatiska drag på ungefär samma sätt som experter gör utifrån intervjuer och bakgrunds-material.

Prenumerera på Forskning & Framsteg!

10 nummer om året och dagliga nyheter på webben med vetenskapligt grundad kunskap.

Beställ idag

Vi har också kunnat visa att en stor andel personer med psykopati i svenska fängelser har adhd. Kunskap om den typen av samsjuklighet är viktig i arbetet med att utveckla behandlingar.

I dag existerar ingen bevisat verksam behandling mot psykopati, och det finns en föreställning om att tillståndet är obotligt. Somliga anser att behandlingar till och med kan göra saken värre. Den tanken bygger på resultat från ett experiment som började på 1960-talet vid Oak Ridge psychiatric unit i Kanada. Behandlingsprogrammet gick ut på att personer med psykopati skulle brytas ner för att sedan byggas upp på nytt. Det ledde till fruktansvärda övergrepp. Senare visade det sig att deltagarna med psykopati oftare återföll i brott efter att de genomgått programmet än de som inte fått någon behandling. Det ledde till att det under flera decennier fanns en utbredd uppfattning om att behandling över lag är dåligt när det gäller psyko­pati och kan förvärra tillståndet.

Vill du bli försöksperson?

Just nu söks försökspersoner till forskning om empati, känslo­reglering och belöningssystemet. Katarina Howner och hennes kollegor söker höger­hänta män mellan 18 och 30 år: gebra.se.

Men nedslående resultat från ett experiment med minst sagt tveksamma metoder betyder inte att alla försök är dömda att misslyckas. Det stämmer att människor med psykopati har många terapistörande egenskaper, som svårigheter att knyta an och ett behov av att dominera. Trots det pågår forskning om vilka metoder som skulle kunna fungera på olika håll i världen, bland annat i Nederländerna, där man testat så kallad schema­terapi, som går ut på att upptäcka och förändra invanda sätt att förhålla sig till olika situationer. En grupp våldsbrottslingar med personlighetssyndrom dömda till vård fick behandlingen under tre år med lovande resultat.

Andra experimentella behandlingar bygger på tidiga insatser. I Australien pågår forskning kring barn med utagerande beteende och nedsatt empati. I ett försök fick föräldrar till sådana barn en specialdesignad utbildning. En uppföljning efter några månader tydde på goda effekter.

Än så länge är de flesta behandlingsstudierna små, vilket gör slutsatserna osäkra. Mer forskning behövs. Om vi hittar en verksam behandling skulle vi kunna hjälpa unga människor att inte begå brott, och sannolikt också minska kriminaliteten i samhället.

”Under ytan finns en känslokyla”

Hej Katarina Howner, läkare och specialist i psykiatri och rättspsykiatri. Du forskar om psykopati och har skrivit en artikel om detta i det här numret av Forskning & Framsteg.

Hur kom du att intressera dig för psykopati?

– Jag har sedan barndomen varit intresserad av mysterier och deckare – jag har läst Agatha Christie och Stephen King, och tittat på Efterlyst och true crime-dokumentärer. Det som har fascinerat mig mest har varit dubbelnaturen som en person med psykopati uppvisar. Att kunna ha en polerad yta och ytligt sett kunna föra sig och charma sin omgivning, men där under ytan finns en känslokyla och en allvarlig känslomässig störning. Hur kan det bli så?

Vad är viktigast för dig som forskare att förmedla till allmänheten när det gäller psykopati?

– Jag tycker det är viktigt att komma ihåg att psykopati är ett allvarligt tillstånd, en form av personlighetsstörning som innebär en rad problem för personen själv men också för omgivningen. Vi måste komma ihåg att alla dåliga beteenden inte är detsamma som psykopatiska drag; vi människor beter oss ibland illa mot vår omgivning av helt andra skäl än psykopati. Samtidigt ska man komma ihåg att dessa drag, när de väl är utmärkande hos en person, är svåra att upptäcka och ofta döljs – en manipulativ person har just förmågan att dupera sin omgivning. Så vi bör både minnas att det ibland faktiskt är så att en person kan ljuga obehindrat, och att helt vanliga personer ibland kan bete sig taskigt mot omgivningen utan att för den skull vara psykopater.

Vad utmärker en person med psykopatiska drag?

– De utmärkande dragen är charmighet och vältalighet, förmågan att dupera sin omgivning, att vara dominant i kombination med en känslokyla och brist på empati, och att inte ta hänsyn till andra utan hela tiden handla utifrån sitt eget bästa, utan att känna ånger eller skuldkänslor.

Lider psykopater av sitt personlighetssyndrom?

– Det är en intressant fråga som inte är helt enkel att svara på. I många fall skulle jag svara nej, men de konsekvenser som störningen kan innebära kan så klart leda till ett lidande. Om omgivningen överger dig, relationer avslutas och du kanske berövas din frihet genom fängelsedom, då kan det så klart uppstå ett lidande. Det är troligen så att det ser lite olika ut i undergrupperna också, där en person med primär psykopati kanske inte lider så mycket medan sekundär psykopati oftare kan innebära ett lidande.

Du skriver om vikten av tidiga behandlingsinsatser — kan man märka psykotiska drag redan hos barn?

– Vi uttrycker oss inte så. Barn kan inte ha psykopatiska drag, däremot kan man se brist på empati tidigt och detta kan vara en riskfaktor för att senare utveckla psykopati. Därför skulle jag säga att det är viktigt att upptäcka tidiga riskdrag så att man kan komma in och påverka och stötta för att undvika en antisocial utveckling.

Katarina Howner

Bild: John Henzler
  • Överläkare och specialist i psykiatri och rättspsykiatri vid Rättsmedicinalverket.
  • Docent och ledare för forskargruppen forensisk beteende- och neurovetenskap.
  • Direktor för forskarskolan i klinisk psykiatri, centrum för psykiatriforskning, Karolinska institutet.
  • Driver podden Det mörka psyket tillsammans med beteendevetaren Shilan Camam.

Upptäck F&F:s arkiv!

Se alla utgåvor