”Vården ställer för många diagnoser”

De flesta inser att överbehandling med läkemedel och operationer är dåligt. Mindre uppenbart är att även överdiagnostik kan vara skadlig. Överdiagnostik innebär att diagnostisera tillstånd som aldrig skulle gett symtom, eller där nyttan av en diagnos inte överväger nackdelarna. Det sker när gränserna för vad som räknas som sjukdom förskjuts så att fler människor klassas som sjuka och därmed i behov av vård, utan att de gagnas av det.

Screening bidrar till överdiagnostik, vilket måste balanseras mot fördelarna av att symtomfria tillstånd diagnostiseras. Många människor ingår i screeningprogram, till exempel mammografi för bröstcancer eller PSA-prov för prostatacancer. Alla som får en diagnos kommer dock inte att räddas från att dö i cancer. En viss andel blir överdiagnostiserade. De skulle ha levt resten av livet utan sjukdomssymtom, och sluppit oro och obehag av diagnos och behandling. Den andelen går att beräkna på gruppnivå, men det går inte att veta vilken symtomfri individ som hade nytta av att få cancerdiagnosen, och vem som fick den i onödan.

De flesta upplever att de blivit räddade genom tidig upptäckt, och deras berättelser förstärker idén om att tidig diagnos alltid är av godo. Av naturliga skäl kommer aldrig något positivt vittnesbörd från symtomfria personer som inte har fått en diagnos av ett tillstånd som aldrig kommer att ge symtom.

Ju fler tester som görs, desto mer ökar överdiagnostiken. I standardutredningar av vissa symtom ingår skiktröntgen. Inte sällan hittas annat än det man letar efter, så kallade bifynd. Vid synligt blod i urinen görs till exempel undersökningar som i en minoritet av fallen visar var det blött. Ibland ses bara andra avvikelser som till exempel tumörer i binjurarna. Många av dem skulle aldrig ha gett symtom om de förblivit odiagnostiserade. Liksom vid screening måste fördelarna med omfattande undersökningar balanseras mot följderna i form av överdiagnostik, när man utformar riktlinjer för hur olika symtom ska utredas.

Undersökningar där resultatet inte påverkar beslutet om fortsatt vård orsakar överdiagnostik och bör undvikas. Det förekommer ändå, bland annat på grund av bristande samordning mellan olika vårdgivare, läkares rädsla för att missa diagnoser, marknadskrafter, och allmänna föreställningar om att så många undersökningar som möjligt, och så tidig diagnos som möjligt, alltid är det bästa.

Ett exempel är röntgen av ryggen vid ryggskott. Det ger inte mer information än en kroppsundersökning, och resultatet påverkar inte behandlingsvalet. Det är ett typexempel på en åtgärd som inte leder till något positivt för hälsan, men däremot tar tid för patienten, som dessutom utsätts för röntgenstrålning. Samtidigt tar det sjukvårdsresurser som kunde använts bättre, och innebär en belastning för miljön. Sjukvården orsakar 5 procent av de globala koldioxidutsläppen. Överdiagnostik är inte hållbart för vare sig sjukvårdssystemet, folkhälsan eller planeten.

Svenska Läkaresällskapet inför nu Kloka kliniska val som är en svensk version av det internationella konceptet Choosing Wisely. Det innebär att man tar fram listor på de åtgärder som är mest angelägna att utmönstra. Listorna används sedan som underlag för beslut om åtgärder i samråd mellan läkare och patienter. Patienterna uppmanas att fråga om föreslagna åtgärder verkligen behövs, om de medför biverkningar eller risker, om det finns alternativ och vad som händer ifall inget alls görs. Syftet är att öka kvaliteten och patientsäkerheten i vården, inte primärt att spara pengar. Ibland kan det kosta mer, till exempel genom mer tid för samtal mellan patienter och läkare eller sjuksköterskor om vilka alternativ som bäst svarar mot patientens behov.

Tyvärr finns en risk för överdrivna förhoppningar från regionerna om att enkelt kunna skära ner i sina budgetar genom krav på att vissa åtgärder omgående utmönstras, utan att det är ordentligt förankrat i verksamheterna. För att främja samtal mellan patienter och vårdpersonal om onödig överdiagnostik behövs i stället en kulturförändring som utgår från sjukvårdens professioner och har gediget stöd hos allmänheten. Det framgångsrika arbetet i Sverige mot antibiotikaresistens visar att den typen av förändring är möjlig.