Lägre dos tamoxifen kan minska cancerrisk – och ge färre biverkningar

Kvinnor med så kallade täta bröst, som byggs upp av mycket körtelvävnad och bindväv men lite fett, har ökad risk att drabbas av bröstcancer (se ruta). Det beror på att bröstcancer uppstår i just dessa vävnader.

– Man får inte cancer i själva fettet, säger Per Hall, professor vid institutionen medicinsk epidemiologi och biostatistik, vid Karolinska institutet.

Läkemedlet tamoxifen har i flera stora studier visat sig ha effekt för att hindra återfall i bröstcancer, för kvinnor som drabbats av hormonstyrd cancer (se ruta). Tamoxifen blockerar östrogenets effekt, vilket inte sker obemärkt.

– Yngre kvinnor kastas direkt ner i klimakteriet och det är inte roligt. Många får biverkningar i form av vallningar, svettningar, flytningar från underlivet, minskad sexlust och störd sömn, säger Per Hall.

Hans grupp har i en tidigare studie undersökt hur kvinnor väljer att ta tamoxifen. De kunde då visa att efter fem års behandling, hämtade knappt hälften av kvinnorna ut läkemedlet. Detta publicerade de 2015 i tidskriften Journal of Clinical Oncology.

Mätte effekt med täthet som måttstock

– Det fick oss att fundera på om det skulle kunna fungera med lägre doser av tamoxifen, jämfört med den standarddos på 20 milligram per dag som i dag rekommenderas, säger Per Hall.

För att få en bild av tamoxifens effekt valde man att studera brösttäthet, då det sedan tidigare är känt att en effekt av tamoxifen är just att brösten blir mindre täta, vilket bidrar till den minskade risken för cancer. Den så kallade Karismastudien inleddes 2016. Här lottades kvinnor utan en historia av bröstcancer mellan 40 och 74 år som kallats till mammografi att få tamoxifen i doserna 1, 2,5, 5, 10 och 20 milligram samt icke verksam behandling, placebo. I varje grupp ingick 240 kvinnor och för den enskilde kvinnan pågick studien i sex månader. Inför och efter behandlingen mättes bröstens täthet med hjälp av mammografi. Resultaten var slående.

– Vi kunde se att tätheten minskade lika mycket med alla de aktiva doserna, utom vid 1 milligram. Det var ju fullkomligen bingo! Vi hade trott att 10 milligram skulle fungera, men att 2,5 var lika bra var oväntat, säger Per Hall.

Han beskriver att studien redan fått stor uppmärksamhet och den låga dosen tamoxifen har döpts till ”Baby Tamoxifen”.

Det andra utfallsmåttet var graden av biverkningar, som kvinnorna rapporterade i en mobilapp.

– Här kunde vi se att alla doser under 20 milligram gav 50 procent mindre biverkningar. Vad vi inte hade förväntat oss var att vi endast såg dessa effekter hos kvinnor som inte passerat klimakteriet, säger han

AI hjälper till att granska mammografibilder

Per Hall betonar att den nya studien, som publiceras i Journal of Clinical Oncology, visar att tamoxifens effekt på brösttäthet var tydlig även i de låga doserna.

– Vi kan inte utifrån dessa data slå fast att skyddet mot återfall i cancer är lika bra, men det vill vi studera i ett nästa steg. Och om biverkningarna är mindre är förhoppningen att fler kvinnor orkar genomföra hela behandlingen, säger han.

I täta bröst är det svårt att med mammografi se tidiga cancerförändringar, då både tumörer och vävnaderna är vita.

– För att hitta tumörer i icke-täta bröst krävs bara god syn, då de lyser som stjärnor på natthimlen, men i täta bröst är det svårt även för de skickligaste radiologerna att se vad som är vad, säger Per Hall.

Därför pågår nu, i samarbete med ett amerikanskt bolag, utveckling av en AI-baserad mjukvara som identifierar förändringar i mammografibilden som indikerar förhöjd risk för bröstcancer.

Individuell riskbedömning skulle kunna fånga upp fler cancerfall

Per Hall är också intresserad av sätt att tydligare kunna förebygga bröstcancer hos kvinnor med ökad risk. Ungefär var fjärde cancer uppstår i mellanperioden mellan två mammografiundersökningar, så kallad intervallcancer.

– Vi skulle vilja se om individuell riskbedömning skulle kunna fånga upp fler av dessa, säger han.

I en studie som publicerades i Radiology förra året, beskrevs hur kvinnor med förhöjd individuell risk löpte åtta gånger högre risk att utveckla sådan intervallcancer. Nu pågår planering för att göra en sådan studie. Här är tanken att kvinnor som bjuds in till mammografi ska kunna delta och då få sin individuella risk skattad – med hjälp av parametrar som brösttäthet, genetik, levnadsvanor, om de fött och ammat barn och så vidare. Per Hall beskriver att kvinnor med särskilt låg risk kan glesa ut sina mammografiundersökningar, medan de med högre bör undersökas oftare.

– Och de med högst risk kan i en studie också få tamoxifen i förebyggande syfte, säger han.

Något startdatum finns inte i nuläget.

– En sådan här studie är kostsam och vi behöver ha politikerna med på tåget, säger Per Hall.