Det blir tyst i sängkammaren. Mannen och kvinnan är djupt koncentrerade, omedvetna om åskådarnas nyfikna blickar. Nu lägger mannen händerna på kvinnans mage, där en stor svulst avtecknar sig under linnet, och trycker hårt. Kvinnan kvider och ber honom pressa hårdare. Han tvekar ett ögonblick men gör sedan som hon säger. Han sätter knäet på hennes mage, till sist lutar han sig över henne med hela sin tyngd. Då blir hon nöjd. Nu kommer det döda fostret att stötas ut, säger hon.

Scenen utspelar sig på Polisgränd i Gamla stan sommaren 1821. Kvinnan är en 26-årig mamsell och mannen är kvinnoläkaren, sedermera professorn, Pehr Gustaf Cederschiöld. Det är han som har antecknat händelseförloppet i sin fallstudie. Fallet är ett exempel på behandling med animal magnetism, en metod för att bota både somatiska och psykiska besvär som växte fram under 1700-talets slut och som spreds över Europa under tidigt 1800-tal. I Sverige var det få läkare som praktiserade behandlingen. Mest engagerad var Cederschiöld som också gav ut en skriftserie där han redogjorde för metodens verkningar och för patienter han behandlat. Han arbetade i motvind – det fanns visserligen en stor nyfikenhet på animal magnetism inom läkarkåren men än större var misstron. Cederschiöld tillkallades för att bota kvinnan från lidande av fysisk och psykisk natur: oro, katalepsi, kramper, frossa och en plågsam svulst som enligt kvinnan var resultatet av en ofullgången graviditet.

Behandlingen inleddes med tidstypiska kroppskurer som laxermedel, blodiglar, opium och spansk fluga men ingen förbättring kunde skönjas. Tvärtom föreföll patienten nära vansinnets rand. Då valde Cederschiöld att magnetisera henne. Han strök henne över ansiktet så att hon föll i magnetisk sömn, så kallad somnambulism. Detta sågs som ett sällsamt tillstånd bortom det vakna medvetandet i vilket patienten fick förmåga att skåda in i sin egen kropp. Metoden krävde absolut förtroende mellan magnetisör och patient. Det hindrade inte att behandlingen av mamsellen pågick inför öppen ridå – i kammaren flockades läkare, mamseller, bokhållare, krigsråd, en hovpredikant och många andra. När kuren pågått en tid började benfragment stötas ut ur kvinnans kropp. Uppståndelsen var stor men Cederschiöld greps snart av tvivel: Det var uppenbart inte ben från människa. Cederschiöld måste motvilligt erkänna att han var lurad. Kvinnan hade smusslat dit slaktrester från djur. Hon hade inget foster i magen. Nu raserades grunden för hela behandlingen – det ömsesidiga förtroendet.

Cederschiöld var besviken, för att inte säga bitter, efter upptäckten av kvinnans bedrägeri. Han tyckte sig ha offrat så mycket för patienten – sin tid, sin energi, sin professionella status och stolthet – och hon hade återgäldat med att göra honom till åtlöje inför hela staden. Han konstaterade att kvinnan sannolikt led av en sorts moralisk sinnessjukdom som låg bakom hennes vilja att bedra och luras. Efter att hon uppriktigt erkänt och ångrat sig gick han med på att slutföra behandlingen, då hon ju hade ett tydligt kroppsligt lidande. Efter några veckors intensivt tryckande på svulsten minskade den successivt och när kvinnan nämnde det döda fostret blev hon skarpt tillsagd att inte prata om det utan anse sig som frisk.

Behandlingen av kvinnan på Polisgränd var Cederschiölds mest spektakulära fall. Nu, drygt tvåhundra år senare, framstår det kanske som en historisk kuriositet. Men faktum är att vår tids behandling av psykisk ohälsa har sina rötter i den animala magnetismen. Utan Cederschiöld och hans magnetiska behandling hade 2000-talets terapeutiska landskap sett annorlunda ut. Denna ojämna och ibland svårforcerade terräng har formats av tvåhundra års outtröttliga försök – av Cederschiöld och andra – att röja och jämna väg. I dag, när den psykiska ohälsan växer lavinartat och samhället söker efter förklaringar och verksamma behandlingar, kan det vara värt att titta bakåt och se vilka stigar som ledde oss hit.

Metoder för att hantera psykisk ohälsa har alltid funnits, men det var först mot 1700-talets slut som mer systematiska medicinska behandlingsförsök växte fram. Under 1800-talet och tidigt 1900-tal utvecklades sedan flera olika traditioner där man med vetenskapliga anspråk tog sig an psykisk ohälsa för att lindra, och i bästa fall bota, patienternas besvär. I Sverige etablerades psykiatrin som en egen specialitet vid 1800-talets mitt och något senare neurologin, med en gren som ägnade sig åt nervös sjuklighet. Ur den animala magnetismen, som i Sverige alltså främst praktiserades på 1820-talet, växte hypnosen fram som behandlingsmetod och blev enormt populär på 1880-talet. Hypnosen var å sin sida föregångare till den tidiga psykoterapin som utvecklades åt olika håll under 1900-talets första decennier och förgrenades i bland annat suggestionsterapi, övertalningsterapi och psykoanalys. Vid sidan av alla dessa behandlingstraditioner fanns också kristen själavård och olika former av alternativmedicin.

Det var alltså en hel arsenal av behandlingsmetoder som ställdes upp i kampen mot de svårbegripliga symtom och beteenden som så länge gäckat mänskligheten. Ivern och nyfikenheten var stor, optimismen likaså. När man nu kunde förstå så mycket annat i världen, när man kunde organisera samhället enligt moderna ideal och sakta men säkert ta kontroll över naturkrafterna, varför skulle man då inte kunna bemästra det mänskliga psyket? Alla som behandlade psykisk ohälsa drevs av ambitionen att förstå orsakerna till lidandet och därigenom hitta de mest effektiva behandlingsmetoderna. Men man var inte alls överens om hur man skulle närma sig detta vanskliga fält. Hur skulle man bemöta dessa patienter för att få fram kunskap om åkommorna och verksamma medel mot dem? Vilken roll skulle behandlaren ha? Vilken betydelse hade den mellanmänskliga relationen och det förtroende som uppstod i denna relation? 

I vetenskapliga skrifter, handböcker och fallstudier diskuterades dessa frågor. Det var många faktorer som påverkade vilka svar man kom fram till: behandlarnas vetenskapliga hemvist och teorier om sjukdomens orsaker; materiella och ekonomiska förutsättningar; patienternas sociala bakgrund och sjukdomssymtomens natur, för att nämna några. Inom varje behandlingstradition utkristalliserades någorlunda gemensamma förhållningssätt som sedan justerades efter tidens ideal och förutsättningar. Överlappningarna mellan de olika traditionerna var många men det var också konfliktytorna. Man var överens om vilka grundingredienser som behövdes i patientmötet men knappast om hur de skulle tillredas, mätas upp och fördelas.

Inom alla behandlingstraditioner var förtroende en grundprincip. Viktigast var att patienten såg upp till behandlarens kunskap och auktoritet, men behandlaren måste också kunna lita på patientens goda vilja. Denna ömsesidighet var särskilt viktig inom animal magnetism då relationen mellan magnetisören och patienten sågs som en själslig förbindelse, ibland liknad vid det band som förenar en gravid kvinna med hennes foster. I detta symbiotiska tillstånd hade magnetisören en väg till patientens inre, samtidigt som patienten kunde förse magnetisören med upplysningar om sitt tillstånd. När en ung läkare behandlade en tjänsteflicka med magnetism i Malmö på 1820-talet var det, om man får tro journalen, helt och hållet hon som dikterade behandlingen efter att han hade möjliggjort hennes kunskap genom magnetisering. Hon blev upprörd om läkaren inte ägnade henne hela sin uppmärksamhet:

”Hon gladde sig mycket, men frågade sedan, hvarför jag var så ledsen? Jag svarade, att menniskan ej kunde befalla sitt lynne; men hon sade, du tänker ju än på den ene af dina Patienter och än på den andre: hvarför gör du det? Hon bad mig, att jag ej skulle vara ledsen i morgon, emedan det verkade högst obehagligt på henne.”

Cederschiöld behandlade en patient som oroade sig för att återfalla i sin tidigare sjukdom. Han lade sin hand på hennes panna och sade:

”Ni vet, huru väl jag vill eder. Ni vet, huru fullkomlig tillit ni kan hafva till mina ord. Ni känner, huru stor magt jag har öfver eder. – Jag tillsäger eder nu att ifrån denna stund anse eder såsom fullkomligt frisk…”

Enligt Cederschiöld blev patienten genast lugn, grät glädjetårar och tackade honom för sin räddning.

För de läkare som använde mer konventionella läkemetoder var förtroende också viktigt men hade andra förtecken. Vid 1800-talets början var läkarna fortfarande en ganska perifer yrkesgrupp, utan den professionella och sociala status som de fick under seklets senare del. Därför behövde de på egna meriter vinna patienternas förtroende genom respekt, välvilja, hederlighet och rättrådighet. Så här skrev Eric Gadelius, upphovsman till en av Sveriges första läroböcker om psykisk sjukdom 1813:

”Det fordras denna lugna, jemt förtroliga, menniskoälskande anda att ännu af den Förryckte eller den Sinnessvage förvärfva sig ett förtroende, som hans kärlek och aktning för en hederlig Man måste ingifva. Begagna dessa vigtiga förtroenden, gäcka ej med lättsinnighet bekymrets qväljande phantasier, deltag och beklaga först och trösta sedan; det skall ofta lyckas.”

I läkarhandböcker från denna tid betonades också att man inte fick göra sig lustig på patientens bekostnad, även om symtomen kunde vara nog så komiska. När det gällde nostalgi skrev Carl Johan Hartman 1828 att läkaren skulle ”afhålla sig från allt skämt öfver hans trängtan, eller förringande af dess föremål”.

Vid 1800-talets mitt organiserades vården av psykiskt sjuka genom nio så kallade centralhospital. Grunden i behandlingen var själva anstaltsvistelsen som skulle skapa lugn, ordning och rutiner kring patienten. Tillgång till arbete och vackra omgivningar var centralt. Man experimenterade vilt med kroppsliga kurer, en del obehagliga (retande och uttömmande medel, kalla duschar och bad) och andra avsedda att lugna och stärka (avslappnande medel, vila, dieter). Att hospitalsläkaren nu sågs som anstaltens självklara överhuvud gav honom en auktoritet som kunde användas i behandlingen. Den ”moraliska behandling” – där ”moralisk” betydde ”psykologisk” – som bedrevs på hospitalen var en sorts pedagogisk fostran där patienten skulle se upp till läkaren som ett barn litar på en välvillig förälder. Dess främsta företrädare i Sverige, Carl Ulric Sondén, skrev: ”Här, om någonstädes, bör den grundsatsen appliceras, att behandla sinnessjuke såsom barn.” För en lyckad behandling krävdes enligt Sondén att patienten kände förtroende inte bara för läkaren utan för hela anstalten. Allt skulle fungera oklanderligt.

Den optimism som Sondén och andra tidiga psykiatrer utstrålade började blekna när seklet gick mot sitt slut. Det var inte så enkelt att bota psykisk sjukdom som man hade hoppats. Anstalterna fylldes av kroniska patienter och trängseln var stor. För att kunna förklara varför behandlingarna så sällan fick önskat resultat började man alltmer vända sig till teorier om ärftlighet och biologi. Om sjukdomen var medfödd och i grunden kroppslig, hur skulle man då kunna bota den? Även tidigare hade man antagit att psykisk sjukdom på något vis belastade hjärnan men det togs för givet, i enlighet med kristen tro, att själen också var inblandad. Nu blev psykiatrin mer deterministisk och man övergav anspråken på att kunna bota patienterna: Man kunde bara ge dem förutsättningar – sängvila, lämplig kost, mediciner – för att kroppen skulle läka sig själv.

Ändå fanns förtroendet kvar som ideal i den psykiatriska behandlingen. Psykisk sjukdom hade ju sällan kroppsliga symtom utan uttrycktes i en social kontext – i tal och beteende – och därför var det naturligt att den också bemöttes i en social relation. Det pedagogiska draget levde därför kvar. I en handbok om sinnessjukvård från 1904 skrev Frey Svenson om relationen mellan patient och psykiater:

”Skulle jag med något ord vilja beteckna arten af detta förhållande, kunde jag icke finna något lämpligare än ”faderligt” eller ”moderligt”. Den omgifning i hvilken patienten på anstalten vistas, bör ju i största möjliga grad ersätta den han lämnat, som i vanliga fall utgjorts af hans närmaste. Den sjuke måste känna, att han har en person framför sig, till hvilken han kan hysa förtroende, för hvilken han kan lägga hela sitt inre öppet, och hos hvilken han kan finna tröst.”

Även andra psykiatrer påpekade vikten av patienternas tillit. Denna kunde bara vinnas genom en empatisk och trygg utstrålning. Liksom handböckerna nära hundra år tidigare poängterade psykiatrer att patienten alltid måste bemötas med ärlighet och respekt. Detta var särskilt viktigt eftersom all psykiatrisk vård skedde under tvång, vilket innebar att patienten kanske inte alls ville befinna sig på anstalten. Den sjuka fick absolut inte luras dit. Georg Schuldheis ansåg att man inte skulle underskatta den sjukas förmåga att se igenom lögner: ”Man bör icke tala osanning för sinnessjuka, ty de flesta upptäcka sådant lika lätt som friska människor och fatta ofta oöfvervinnelig misstro och agg till den, som sökt bedraga dem.”

I den psykoterapeutiska behandling som utvecklades under sent 1800-tal, i början liktydig med hypnos, användes behandlingsmetoder som stammade ur den animala magnetismen. Patienten sövdes med hjälp av handrörelser och hamnade då i ett tillstånd av total avspänning där det omedvetna kunde träda fram. Även om relationen inte sågs som en själslig förbindelse av samma slag som inom magnetismen uppstod, menade man, en särskild kontakt som gav hypnotisören tillträde till den sovandes inre. Här kunde nya friska föreställningar inplanteras genom så kallade suggestioner. Att frivilligt överlämna sig i en annan persons våld på detta sätt krävde fullständigt förtroende, underströk den internationellt erkände hypnosläkaren Otto Wetterstrand. Poul Bjerre, känd psykoterapeut under 1900-talets första hälft, menade att hypnosläkaren skulle vara en person man med fullständig trygghet överlämnar sig till, som en mor eller god vän.

Visst fanns risken att patientens förtroende kunde missbrukas. Farorna med hypnos (och tidigare magnetism) lyftes ofta fram, särskilt när metoden blomstrade på 1880- och 90-talen. Psykiatern Fredrik Björnström beskrev hypnos som ett tveeggat svärd: Om det användes av en samvetsgrann läkare kunde det göra gott men i fel händer fick det en infernalisk kraft. Läkaren Magnus Huss menade att den hypnotiserade blev som en viljelös lerklump i hypnotisörens hand. Över hela Europa propagerade läkare för ett medicinskt monopol, som de ansåg skulle garantera patienternas säkerhet. Vid den här tiden var hypnos också ett populärt folknöje och kringresande lekmannahypnotisörer fördömdes kraftfullt av läkarkåren.

Under 1900-talets första decennier förgrenades psykoterapin i flera olika riktningar där hypnos bara var en, dessutom praktiserad av allt färre – i Sverige var det framför allt Bjerre och psykoterapeuten Emanuel af Geijerstam som förblev lojala mot metoden. Mer biologiskt inriktade läkare var skeptiska till psykoterapi i allmänhet och hypnos i synnerhet (och deras attityd till psykoanalys var direkt fientlig). Bjerre, af Geijerstam och andra psykoterapeuter mötte stort motstånd när de försökte etablera en psykologisk behandling grundad på samtal och en personlig relation mellan behandlare och patient. Bjerre förde under decennier en envis kamp mot vad han upplevde som ensidig biologisk determinism. Människan har alltid en förmåga till inre utveckling, bara man ger de rätta förutsättningarna. Förtroende är en av dessa:

”Det är ett djupt behov hos människan att anförtro sig åt någon annan. Vi existera över huvud taget icke som isolerade väsen, utan endast i och genom varandra och tack vare de band som hålla oss alla samman.”

Vetskapen om att psykoterapeuten hade förmåga att lösa upp det onda skapade en tillit som var nödvändig för behandlingen. För en nutida läsare kanske begreppet placebo gör sig påmint. Även om termen inte var i bruk vid denna tid var den psykiska mekanismen välkänd. Att blotta förtroendet för behandlaren kunde ha en välgörande inverkan var självklart för många som sysslade med behandling av psykisk ohälsa. Redan Cederschiöld skrev: ”då Läkaren tillvunnit sig Patientens förtroende, har han redan hunnit halfva vägen till dess botande.”

Från Cederschiölds magnetiska behandling vid 1800-talets början, över Sondéns moraliska behandling vid seklets mitt och Wetterstrands hypnos vid sekelslutet, till Bjerres psykoterapi under 1900-talets första decennier löper förtroendet som en röd tråd, en länk mellan behandlare från vitt skilda traditioner och med vitt skilda uppfattningar om psykisk sjukdom. Trots revirstrider och oförenliga vetenskapliga ideal var man överens om att den mellanmänskliga relationen mellan behandlare och patient var avgörande. Att vikten av förtroende och medmänsklighet framhölls så ihärdigt säger förstås inget om hur patienterna bemöttes i praktiken men det sätter frågetecken kring den nattsvarta bild av likgiltighet, vanvård och förtryck som fortfarande färgar vår tids föreställningar om hur psykiskt sjuka behandlats under tidigare sekler.

Kanske finns det till och med lärdomar att dra? Det är slående hur mycket tid och engagemang som ägnades åt funderingar kring patientmötet, kring lyssnandets och förståelsens betydelse för läkning. När man i senare tid tagit avstånd från de disciplinära och överdrivet auktoritära metoder som onekligen också var en del av äldre tiders behandling har man ofta förbisett att det också fanns ideal av motsatt slag. Även om magnetism, hypnos och moralisk behandling fallit i glömska lever tron på tillitens kraft vidare i vår tids behandling av psykisk ohälsa. Den terapeutiska alliansen är den term som i dag används för förtroende mellan behandlare och patient. Men finns det, i dagens slimmade vårdapparat, verkligen tid och utrymme för sådana allianser där förtroende kan växa och bli en läkande kraft? Kanske behövs förnyade samtal om förtroendets fundamentala roll i behandling av psykisk ohälsa.