El i hjärnan testas på allt fler sjuka

Hjärnkirurgen Per Almqvist håller en silverglänsande borrmaskin i höger hand. – Nu blir det lite oväsen. Vi ska borra med en specialborr. Den stannar automatiskt när den har kommit igenom skallbenet på dig, säger han. – Det är bra, säger Roger Blomkvist, som ligger klarvaken på operationsbordet med skallen fastskruvad i en ställning av metall. – Bra att borren stannar menar jag, lägger han till. Trots anspänningen orkar han skoja lite. Han är bara lokalbedövad. Så väser borrmaskinen. Först dovt, sedan skarpare. Roger Blomkvist, 66, ska få en elektrod i huvudet, ett slags pacemaker för hjärnan. Behandlingen kallas DBS (deep brain stimulation). Per Almqvist tar ut en elektrod ur den sterila förpackningen och skjuter in den genom en hylsa på metallramen runt Rogers huvud. En röntgenbild på en av operationssalens bildskärmar visar att elektroden har hamnat rätt. Per Almqvist nickar. Hans kollega Göran Lind sätter sig på en pall vid Rogers högra sida och håller upp ett pekfinger. – Kan du lyfta din arm och peka mot mitt finger? ###Fingret fladdrar Roger lyfter höger arm och pekar. Pekfingret fladdrar hit och dit. Han lider av något som kallas essentiell tremor. Under de senaste åren har hans skakningar blivit så svåra att han inte ens klarar att dricka en kopp kaffe utan sugrör. – Öka strömmen lite, säger Göran Lind, överläkare och chef för avdelningen för funktionell neurokirurgi här på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Per Almqvist står i bakgrunden och vrider på en ratt. Roger säger att det pirrar lite i handen, men det går över. Efter ytterligare några justeringar är det dags för ett nytt pektest. Den här gången träffar fingret rätt direkt. Skakningarna är nästan helt borta. – Det här ser riktigt lovande ut, säger Göran Lind. Roger håller kvar fingret. Plötsligt fladdrar armen till och börjar skaka häftigt. Per Almqvist har slagit av strömmen. När han sätter på den igen försvinner skakningarna på nytt. Roger får också prova att hålla en vit plastmugg med vatten. Han ser närmast förvånad ut när inget skvätter ut. Det har gått mer än tio år sedan han senast kunde höja en bägare utan att spilla. Elektroden inne i Rogers huvud sänder en svag ström genom en liten del av thalamus – en omkopplingsstation långt ner i hjärnan som förmedlar signaler till hjärnbarken. I hela världen har över 60 000 människor blivit behandlade med DBS under de senaste femton åren. Motsvarande siffra för Sverige är ungefär 2 200. Det stora flertalet har svår parkinson, essentiell tremor eller dystoni – sjukdomar som på olika sätt rubbar kroppens rörelser. I många fall är effekten påtaglig redan under operationen. ###Elektrisk psykokirurgi Framgångarna har lett till att kirurger i flera länder har börjat testa metoden på nya grupper av patienter – även på människor som annars brukar hamna på psykiatriska kliniker. Det är en delvis omstridd utveckling. Psykokirurgi är ett känsligt ämne. Själva ordet är belastat av associationer till lobotomier och andra hårdhänta ingrepp under förra seklet. Den första psykiskt sjuka patienten som på försök fick behandling med DBS hade svåra tvångssyndrom och blev opererad här på Karolinska universitetssjukhuset redan för drygt tio år sedan. Kirurgerna placerade elektroder i capsula interna, en förbindelse mellan pannloben och knippen av nervceller längre ner i hjärnan. Tidigare hade kirurger förstört den delen av hjärnan hos vissa patienter som hade gravt handikappande tvångssyndrom, antingen med en strålkniv eller en tillfällig elektrod som brände sönder en bit vävnad. Jämfört med ett sådant ingrepp är DBS en skonsam behandling. Via en fjärrstyrd dosa inopererad vid nyckelbenet är det möjligt att justera systemet så att strömmen kommer från olika poler längs elektroden, och att ändra signalens styrka och frekvens. – Om ingen inställning visar sig fungera kan elektroden stängas av eller tas bort helt. Skadan i hjärnvävnaden blir mycket liten, säger Göran Lind. Trots det har all kirurgi sina risker. Därför är DBS ett alternativ bara för svårt sjuka människor som redan har provat mediciner och andra metoder utan resultat. De gäller alla de drygt femtio patienter med tvångssyndrom som hittills har fått experimentell behandling med DBS vid sjukhus på olika håll i världen. Före operationen kämpade de under större delen av sin vakna tid mot oönskade tankar som tvingade dem att ideligen tvätta sig, kontrollera spis, kranar och lås, eller utföra ritualer av andra slag för att döva känslan av att något fruktansvärt ska hända. För två år sedan visade en granskning av 26 sådana patienter att en operation hjälper i två tredjedelar av fallen. De senast opererade har klarat sig bäst på grund av att kirurgerna med tiden har blivit skickligare. ###Världen fick färg på nytt Utvärderingen bidrog till att den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA förra året godkände behandling med DBS mot tvångssyndrom, om än med vissa förbehåll. Det var första gången myndigheten godkände elektroder i hjärnan mot en psykisk sjukdom. Beslutet bidrar till att luckra upp en gräns som länge varit tydlig mellan mentala och mer kroppsliga sjukdomar, mellan psykiatri och handfasta ingrepp i en operationssal. Till skillnad från psykiatri är kirurgi till stora delar ett praktiskt hantverk. Det är vanligt att yngre kirurger besöker skickliga specialister i andra länder under flera månader som en del av sin utbildning, en högteknologisk variant av medeltidens gesällvandringar. En sådan lärling är med under dagens operation på Karolinska universitetssjukhuset. Han heter Juan Lucino Castillo och är hjärnkirurg vid El Centro Médico Nacional 20 de Noviembre i Mexico City. Vid sitt eget sjukhus har han opererat in elektroder i hjärnan på människor med depressioner som inte blivit bättre av vare sig medicin, psykoterapi eller elbehandling. – Vår första patient hade gjort tre självmordsförsök. När vi satte på strömmen under operationen sade hon att det kändes bättre, att världen hade fått färg igen, säger Juan Lucino Castillo. Han berättar att patienten, en 52 år gammal kvinna, är tillbaka på sitt jobb som sekreterare och har fått förnyad kontakt med sina två barn. Men enstaka framgångar räcker inte som belägg för att metoden verkligen fungerar. Vad som behövs är systematiska studier med många patienter. Just nu pågår två sådana experiment med DBS mot svåra depressioner hos hundratals patienter vid flera sjukhus i USA och Kanada. Resultaten väntas vara klara om två till tre år. Den stora frågan är om patienter som får behandling med DBS klarar sig bättre än de som får metodens motsvarighet till sockerpiller – inopererade elektroder med strömmen avslagen. ###Elektroder mot övervikt Om behandlingen visar sig vara effektiv kommer kirurgerna här på Karolinska universitetssjukhuset att överväga att göra samma ingrepp på patienter i Sverige med svårbehandlade depressioner. Eftersom depressioner är vanliga kan antalet behandlingar med DBS öka kraftigt i framtiden. Det är ett viktigt skäl till att företag som tillverkar elektroder och annan utrustning för DBS bekostar forskning som går ut på att använda tekniken på nya patientgrupper. Vid flera sjukhus pågår försök att använda DBS för att lindra bland annat epilepsi, Tourettes syndrom och Hortons huvudvärk. Och Juan Lucino Castillo berättar att hans klinik nyligen har fått etiskt tillstånd att testa DBS mot svår övervikt. – Jag hoppas att vi kommer i gång under våren. Mexiko hör numera till de länder i världen som har störst problem med övervikt, säger han. Tanken är att elektroderna ska stimulera en del av hypotalamus, en kärna längst ner i mitten av hjärnan som bland annat reglerar aptiten. Några liknande planer finns inte i Sverige. Göran Lind är tveksam till att sätta in elektroder i hjärnan mot övervikt. Visserligen har metoden visat sig minska aptiten hos råttor, hundar och apor. Men försök på människor har gett blandade resultat – och i vissa fall oväntade biverkningar. Kirurger i Kanada opererade för några år sedan in två elektroder i huvudet på en 50-årig man som hade kämpat mot övervikt i hela sitt liv. Han vägde drygt 190 kilo och ville inte bli opererad i magsäcken eftersom han inte trodde att det skulle få honom att äta mindre. Mannen var precis som Roger Blomkvist lokalbedövad men vaken under operationen. Kirurgerna bad honom att skatta sina hungerkänslor på en tiogradig skala medan de justerade elektroderna. De hade relativt liten effekt på hungern. Men helt oväntat påverkade strömmen mannens minne. – Till vår förvåning började han beskriva händelser från sin ungdom, säger Andres Lozano, hjärnkirurg vid Toronto Western Hospital i Kanada. ###Patienten blev tyngre Mannen upplevde att han befann sig i en välbekant park med sina vänner och sin dåvarande flickvän. Scenen fick klarare färger och detaljer när spänningen ökade från 3 till 5 volt. När strömmen slogs av var minnet borta. Som behandling mot övervikt var operationen misslyckad. Drygt ett år efter ingreppet hade mannen gått upp 2 kilo. Det kan bero på att människor som äter för mycket ofta gör det av helt andra skäl än att de känner sig hungriga. Därför är det osäkert om DBS hjälper mot övervikt annat än i sällsynta fall. Men effekterna på minnet är desto tydligare. Ingående tester visade att den överviktige mannen hade lättare att komma ihåg kombinationer av ord när strömmen var på än när den var av. Minnet blev helt enkelt bättre. Andres Lozano och hans medarbetare misstänker att det beror på att elektroderna påverkar nervbanor som i sin tur ökar aktiviteten i hippocampus, en del av tinningloben som hjälper till att lagra minnen. Upptäckten har lett till att de kanadensiska läkarna på försök har opererat in elektroder i huvudet på sex patienter med Alzheimers sjukdom. De planerar att publicera resultaten senare i år. – Behandlingen är ofarlig, och vi ser vissa tecken på förbättringar, säger Andres Lozano, som har flera patent på behandling med DBS, bland annat mot depressioner. Andra forskare har föreslagit DBS mot högt blodtryck, långvarig medvetslöshet efter en hjärnskada, självskadebeteende, kokainberoende och flera andra sjukdomar. ###Forskare efterlyser riktlinjer Utvecklingen mot att sätta in elektroder vid allt fler diagnoser har fått vissa forskare att efterlysa tydligare riktlinjer för att skydda patienter och säkra forskningens kvalitet. – Vi måste ha kontrollmekanismer så att inte en läkare eller en forskargrupp på egen hand får avgöra vilka patienter som ska ha experimentella behandlingar, säger Christiane Woopen, chef för Institutet för medicinsk historia och medicinsk etik vid Universität zu Köln i Tyskland. Hon understryker att patienten är utsatt i förhållande till hjärnkirurgen, i synnerhet om patienten lider av en allvarlig psykisk sjukdom. Christiane Woopen leder en forskargrupp som nyligen har sammanställt en lista med krav som bör vara uppfyllda innan en psykiskt sjuk patient på försök behandlas med DBS. Hon anser bland annat att den långsiktiga uppföljningen måste bli bättre och att den ska göras av vårdpersonal i samråd med experter på psykosociala frågor, i etik och juridik. Det är känt att DBS i vissa fall kan orsaka biverkningar, till exempel humörsvängningar hos patienter som har fått elektroder mot Parkinsons sjukdom. Det kan i sin tur leda till svåra etiska avvägningar. För att behandlingen ska få önskad effekt utan allvarliga biverkningar är det viktigt att elektroderna hamnar på rätt plats i huvudet. Strömpulsernas frekvens och form har också stor betydelse. – Om sanningen ska fram vet vi inte exakt hur strömmen påverkar hjärncellerna, säger Göran Lind. Ingen vet ens om strömmen främst minskar eller ökar aktiviteten i cellerna närmast elektroderna. Men så är det ofta inom läkekonsten. Det finns gott om behandlingar som fungerar utan att läkarna vet exakt varför. Att DBS fungerar är väl belagt, åtminstone när det gäller ett stort antal patienter som fått behandlingen mot rörelsesjukdomar. ###Handen är stadig Roger Blomkvists skakningar minskade redan på operationsbordet. Vi träffas igen fem dagar senare i hans rum på sjukhuset. Om några timmar ska han bli utskriven och åka hem till Julita i Sörmland. Han har ansat mustaschen och borstat tänderna själv. – Bara en sån sak! Förut fick jag använda olika munsköljmedel, men det blir inte riktigt fräscht. Det här är underbart, säger han. Jag håller upp ett pekfinger. Roger håller upp sitt och träffar exakt rätt, stadigt och säkert. Vi tar hissen ner till cafeterian vid entrén. Roger säger att han klarar att dricka kaffe när han har det lugnt omkring sig, men vill inte prova nu. Det har varit stressigt, och innan han åker hem ska läkarna göra några justeringar i elektroniken. – Så hur ser framtidsplanerna ut? – Jag ska köpa en mobiltelefon. Förut kunde jag bara ringa med en gammaldags petmoj. Och en dator. Och så blir det nog en resa till England, säger Roger Blomkvist.