Det farliga blodsockret

I en svensk studie använde forskarna sig av det nationella hjärtinfarktregistret. De upptäckte då att var femte person i registret har diabetes och att dessa individer löper näst intill fördubblad risk att dö inom ett år.

Nya studier visar att det till och med räcker med att blodsockerhalterna är förhöjda – ett förstadium till utvecklad diabetes – för att risken för hjärtinfarkt ska öka markant.

Det har länge varit känt att risken för hjärtinfarkt ökar vid diabetes. Anna Norhammar, hjärtspecialist vid Thoraxkliniken, Karolinska sjukhuset, undersökte detta mer noggrant och hos personer utan känd diabetes. Tillsammans med bland andra Lars Rydén, professor i kardiologi vid Karolinska institutet, och diabetologen Åke Tenertz vid Västerås sjukhus studerade hon de patienter som kom in till de båda sjukhusen med diagnosen hjärtinfarkt.

Svenska forskare visar samband

Patienter som visste med sig att de har diabetes sorterades bort. På de knappt 200 som blev kvar mättes blodsockerhalten. När de lämnade sjukhuset gjordes också ett så kallat glukosbelastningsprov (se rutan på sidan 36).

Det visade sig då att två av tre patienter hade förhöjda blodsockervärden, och att 31 procent faktiskt hade en utvecklad diabetes som de inte visste om. Bara en tredjedel hade normala blodsockervärden. För att utesluta att de höga halterna berodde på den stressade situationen på sjukhuset såg forskarna till att mäta blodsockerhalterna på patienterna igen efter tre månader, men de höga nivåerna kvarstod.

Kunde resultaten bero på att urvalet av patienter var skevt, underförstått att personer i 55-60 årsåldern kanske generellt har högre blodsockerhalter? För att få svar på den frågan mätte forskarna blodsockerhalterna även på en grupp friska i samma ålder och med samma könsfördelning. Resultatet blev det omvända – här hade en tredjedel förhöjda blodsockervärden, medan resten låg inom det normala spannet.

Men även inom normalvärdena kan situationen vara både bättre och sämre.

– Internationella studier visar att risken att drabbas av hjärtinfarkt ökar stadigt i takt med högre blodsocker. Intressant nog finns inget tröskelvärde där risken ökar drastiskt, utan ju högre värdena är, desto högre är också risken, säger Anna Norhammar.

Höga blodsockervärden skadar kroppens stora och små blodkärl. Hos personer med typ-2-diabetes drabbas vanligen de större kärlen, som stora kroppspulsådern och hjärtats kranskärl. Tre kranskärl försörjer hjärtat med syrerikt blod, och hos en diabetiker bildas fler förträngningar i dessa kärl. Det leder till att risken för blodproppar som täpper till kärlet ökar.

Varför ger diabetes hjärtsjukdom?

Nya studier visar också att vissa celltyper påverkas extra mycket av att glukoshalterna i blodet ökar. Dessa celler kan inte reglera inflödet av socker utan får samma glukoshalter inuti cellen som i blodet. Hit hör nervceller, vissa celler i njurarna och bukspottkörteln samt just endotelceller – de celler som bygger upp kärlens insida.

– I dessa celler bildas mycket aktivt syre som sätter i gång processer som leder till att de skadas, säger Michael Brownlee, diabetesforskare vid Albert Einstein College of Medicine i New York.

Han visade nyligen att ett speciellt enzym i cellen spelar en nyckelroll i de skadliga processerna. När halterna av aktivt syre ökar i cellen, påverkas dess energitillverkande enheter, mitokondrierna, och detta leder till att enzymet aktiveras. Djurförsök visade att möss som saknade enzymet, som kallas PARP, påverkas mindre av höga halter glukos i blodet.

– Men att ta medicin som helt stoppar enzymets verkan är inte någon långtidslösning, eftersom enzymets uppgift också är att reparera trasigt DNA i cellen, säger Michael Brownlee.

Här behövs ytterligare forskning för att se om det går att hämma enzymet delvis eller kanske i kombination med andra processer i cellerna.

Det diabetiska hjärtat använder också fett som bränsle i högre utsträckning än vad som sker hos personer utan diabetes. Ett friskt hjärta hämtar cirka 60 procent av sin energi från fett (och i övrigt mest från socker). Hos personer med diabetes kan motsvarande siffra vara så hög som 90 procent. I experiment med djur har forskare sett att förbränningen av fett kräver mer syre än förbränning av socker. Vid en hjärtinfarkt, då hjärtat drabbas av syrebrist, är detta särskilt allvarligt.

Diabetiker får sämre behandling

nte nog med att risken för hjärtinfarkt ökar hos diabetiker, dessutom drabbar en hjärtinfarkt diabetiker hårdare än en för övrigt frisk person. Siffror från det svenska hjärtregistret RIKS-HIA visar att bland män med diabetes har 22 procent dött ett år efter infarkten. Andelen för män utan diabetes är 13 procent. Bland kvinnor är skillnaden ännu större: 26 procent med diabetes dör inom ett år efter en hjärtinfarkt. Det kan jämföras med de 14 procent av kvinnor som drabbats av hjärtinfarkt men inte har diabetes.

Diffusa symtom vid hjärtinfarkt

Forskarna undersökte därför hur hjärtpatienter med uttalad diabetes behandlades vid hjärtinfarkt. Skrämmande nog visade sig denna grupp få en något sämre behandling än andra när de kommer in till sjukhuset.

– Det beror delvis på att många läkare ser dessa patienter som litet extra sköra. Man tror exempelvis inte att de tål beta-blockerare lika bra, eftersom dessa läkemedel kan maskera deras normala signaler om att blodsockret är lågt, säger Anna Norhammar.

En annan faktor som kan komplicera behandlingen för diabetiker är att de kan få diffusa symtom vid en hjärtinfarkt. Klassiska symtom är svår smärta i bröstet som strålar ut i armen. En diabetiker kan i stället för att få ont bli kallsvettig, trött och illamående och komma in till sjukhus med vätska i lungorna. Risken är stor att symtomen misstolkas, både av patienten själv och vid kontakter med primärvården.

– Då kommer de in för sent till sjukhuset för att få propplösare och sådan behandling som begränsar infarktens omfattning. Samma problem har kvinnor, som också ofta får mer diffusa symtom vid en hjärtinfarkt, säger Anna Norhammar.

Bra med insulin till hjärtsjuk

Hur kan då patienter med diabetes få bättre hjärtvård? Lars Rydén och docent Klas Malmberg, överläkare vid Thoraxkliniken på Karolinska sjukhuset, har visat att dessa patienter klarar sin infarkt bättre om de får insulin- och sockerdropp som ett tillägg till standardbehandlingen (se rutan på sidan 38). För att stabilisera och behålla ett lägre blodsocker följs det akuta insulinet upp med noggrant inställd insulinbehandling. Sådan behandling minskade dödligheten från 44 procent till 33 procent på drygt tre års sikt. En anledning till förbättringen kan vara att insulinet gör att det diabetiska hjärtat tvingas använda mer socker för sin förbränning och därför blir mindre ansträngt.

En obesvarad fråga är om det spelar någon roll att patienterna fortsätter med insulin efter infarkttillfället, eller om den skyddande effekten kvarstår även om insulinet bara ges akut. I september nästa år kommer resultaten från en nu pågående studie med sammanlagt 1 274 patienter. Då besvaras den frågan.

Är screening rätt väg?

I dag kontrolleras blodfetter och blodtryck vid läkarbesök och hälsokontroller. Frågan är om blodsockerscreening, alltså massundersökningar där man letar efter personer med förhöjt sockervärde, skulle vara en bra hjälp för att fånga in patienter i riskgruppen redan innan de drabbas av diabetes och påföljande hjärt-kärlsjukdom.

– Man ska absolut screena, säger Lars Rydén.

Enligt honom är det framför allt fyra grupper av patienter som bör undersökas. En grupp är alla med diabetes och konstaterad åderförkalkning av kranskärlen, i en annan ingår kvinnor som haft höga blodsockervärden under graviditeten eller fött extra tunga barn. Sedan de som har många släktingar med typ-2-diabetes och slutligen personer som är mycket överviktiga. Alla dessa bör undersökas ungefär var femte år.

– Det är många som skulle innefattas. Men att göra ett glukosbelastningstest kostar bara några hundra kronor och det är billigt i sådana här sammanhang, säger Lars Rydén.

Den stora frågan är vad de patienter som visar sig ha förhöjda halter av blodsocker ska få för råd. Enligt Lars Rydén är förändringar av livsstilen det första och viktigaste steget. Men det finns också mediciner som sänker blodsockerhalten och som har visat sig förhindra att diabetes utvecklas.

Nu undersöker läkare och forskare också insulinets eventuellt skyddande verkan i den världsomspännande Origine-studien. Här ges insulin till personer som har förhöjda blodsockervärden och till dem med nyupptäckt diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom. Frågan är om detta kan minska risken för dem att i framtiden drabbas av allvarlig sjukdom. Sammanlagt ingår 10 000 personer och de följs i fem år. Studien beräknas vara färdig år 2009.

Att ändra livsstil minskar risken

Om litet drygt tjugo år kan antalet diabetiker i världen uppgå till 300 miljoner. Orsaken är att många människor motionerar för litet och äter fel och för mycket. Men trenden går att påverka, även om dåliga vanor är svåra att ändra på.

Två studier från Finland och USA har visat att överviktiga patienter som hade förhöjda blodsockervärden (men ännu inte har utvecklat diabetes) slapp diabetes om de förändrade sin livsstil.

I den amerikanska studien följdes deltagarna under fyra år. Det visade sig att patienterna minskade risken att drabbas av diabetes med nästan hälften om de gick ner 7 procent i vikt och promenerade en halvtimme om dagen. Bland dem som inte förändrade sin livsföring fick 87 procent diabetes under perioden.

– Det är intressant att den ganska måttliga viktnedgången och motionen ändå gjorde så stor nytta. Det kan vara glädjande för många i riskgruppen att man inte behöver ändra allt i livet, säger Anna Norhammar.