Medicinen dolde hans livshotande sjukdom

”Det var fredag och mannen sökte till sjukstugan för sin svullna armbåge. Sedan länge hade han ledgångsreumatism och behandlades varje månad med infusion av ett immundämpande läkemedel som hade fungerat bra.

Nu hade han snickrat idogt och kopplade svullnaden till den ansträngningen. Han ville få en spruta med inflammationshämmande kortison direkt i leden, något som han visste fungerade. Distriktsläkaren som undersökte honom tyckte att leden var ovanligt svullen. Hon noterade också att han på underarmen hade utslag, som små finnar med knappnålshuvudstora varbildningar.

Till mannens förtret – han hade planer för helgen – bad hon honom att ta sig de 16 milen till sjukhuset. Här mötte han min kollega och eftersom jag skulle ha kvällsjouren så ringde han efter mig.

Ultraljud visade vätska i leden

Det som stack ut var mannens utslag, pustler som vi kallar dem. Min kollega gjorde ett ultraljud och såg att det fanns vätska i själva leden. Lite ledvätska sögs också ut för analys. 

Patienten mådde bra och när man mätte hans halt av C-reaktivt protein, CRP, var den mycket låg, något som talar emot en infektion.

Ledvätskan från hans armbåge analyserades med mikroskop och visade sig innehålla massor av vita blodkroppar. Så stor mängd brukar man inte ha vid ledgångsreumatism, utan snarare var det ett tecken på ett aktiverat immunförsvar.

Misstänkte infektion i leden

Nu började vi starkt misstänka att det kunde vara en infektion, trots att han mådde bra, och trots att CRP knappt gick att mäta. En infektion i leden är ett allvarligt tillstånd och kan om den inte behandlas bryta ned ledbrosket på bara några dagar.

Mannen blev inlagd på infektionskliniken, även om också den läkaren var fundersam just med tanke på att patienten varken hade feber eller förhöjt CRP. Men man tog blodprov och gjorde odling för att se om det fanns bakterier. För säkerhets skull fick han också antibiotikadropp. Vi var även i kontakt med ortopederna. Ifall leden var infekterad borde den spolas ur. Även de var tveksamma till diagnosen, men genomförde en ledspolning med koksaltlösning.

I odlingarna från ledvätskan och blodet hittades gula stafylokocker. De kan komma in via ett sår och ge upphov till pustler som de vi såg inledningsvis. Mannen vårdades för blodförgiftning på infektionskliniken i en vecka, och sedan lika länge på sitt hemortssjukhus innan han till slut fick komma hem med antibiotikabehandling i tablettform. Under hela behandlingen var hans CRP lågt, hans allmäntillstånd oförändrat och kroppstemperaturen normal.

Läkemedel mot ledgångsreumatismen dolde infektionen

Förklaringen till det ovanliga förloppet var behandlingen för hans bakomliggande sjukdom. Vid ledgångsreumatism är immunförsvaret felaktigt aktiverat och behöver dämpas. Han behandlades därför med ett läkemedel som hämmar en komponent i immunförsvaret som heter IL-6. När immunförsvaret angriper och tar hand om en infektion brukar man känna sig febrig, matt och illamående. Både denna allmänna reaktion och förhöjt CRP beror till stor del på IL-6, och utan IL-6 dämpas symtomen.

Hur lång tid IL-6 förblir nedtryckt efter varje behandling är olika från individ till individ. Vår patient skulle precis få en ny infusion, så egentligen borde hans IL-6 vara på väg upp. Men det kan som sagt variera.

Att det gick så bra här beror på att alla – från distriktsläkaren till alla sjukhusläkarna – tog situationen på allvar. Det finns fall beskrivna där patienter som behandlats med samma läkemedel blivit hemskickade med en dold ledinfektion. Om man då får en blodförgiftning, en septisk artrit, och inte får vård så avlider man. Därför känns det viktigt att sprida kunskapen och även flagga för att liknande förlopp kan ses även med andra typer av immundämpande läkemedel”.

Berättat av Lotta Ljung, överläkare vid reumatologiska avdelningen vid Umeå universitetssjukhus för Lotta Fredholm, vetenskapsjournalist.

Vill du läsa fler komplicerade medicinska fall? Klicka här!