Naziläkarnas grymheter ledde till en ny etik

Efter krigsslutet 1945 skickade de allierade experter till det besegrade Tyskland för att intervjua tyska läkare. Syftet var att utnyttja den medicinska forskning som utförts i Tredje riket för egen räkning. Men experterna mötte något helt annat än de hade väntat sig.

– Det var forskning som man uppfattade som gravt oetisk, och det blev snart en utredning om krigsbrott i stället, säger Ulf Schmidt, professor i historia vid universitetet i Kent, med inriktning på den medicinska etikens historia.

De hänsynslösa experimenten på krigs- och koncentrationslägerfångar, liksom de omfattande eutanasiprogrammen mot ”ovärdiga” individer, bidrog till att den andra rättegången vid militärtribunalen i Nürnberg, efter den mot de nazistiska ledarna, där 23 personer, varav 20 läkare, ställdes inför rätta.

Den 20 augusti 1947 kom domen. Sju av de åtalade frikändes. De övriga dömdes för krigsbrott och brott mot mänskligheten. Sju av dem fick dödsstraff, de resterande fick långvariga fängelsestraff.

Men domarna var inte nöjda med att få läkarna fällda. De ville slå fast att det finns en gräns när det gäller forskning på människor, en gräns som måste respekteras av läkarkåren i varje civiliserat land. Efter att ha rådfrågat experter skrev domarna en lista med tio principer som kompletterade domen – den så kallade Nürnbergkoden. Bland annat fastslogs för första gången patientens rätt att dra sig ur ett försök.

– Det nya i Nürnbergkoden är att man introducerade patienträttigheter i den medicinska etiken, som ända sedan Hippokrates tid i huvudsak varit inriktad på läkarnas skyldigheter, säger Ulf Schmidt.

Nürnbergkoden må ha varit nyskapande, men i dag är historiker eniga om att dess inflytande blev begränsat. Den hindrade inte att mängder av studier, som med dagens mått vore fullständigt oacceptabla, utfördes decennierna efter krigsslutet. Patienternas samtycke inhämtades långt ifrån alltid och medicinsk forskning bedrevs inte sällan på fängelser, barnhem och mentalsjukhus – helt i strid med Nürnbergkodens anda.

Ett skäl till att koden inte fick genomslag var, enligt Ulf Schmidt, att läkarna från första början ogillade dokumentet:

– De tyckte att reglerna var för rigida. Dessutom ogillade de att Nürnbergkoden hade skrivits av jurister, vilket de ansåg vara ett intrång på deras professionella område.

I takt med att allt fler fall av oetisk forskning uppdagades blev dock behovet av reglering uppenbart. Faran var överhängande för att olika länder skulle börja formalisera Nürnbergkoden i lag. Om inte läkare skulle riskera att hamna inför skranket var professionen tvungen att formulera egna principer som uppfattades som mer acceptabla.

Den nya etiska koden antogs av den internationella läkarorganisationen WMA (World medical association) i Helsingfors 1964. Oavsett vad som sägs i högtidstalen i dag, menar Ulf Schmidt att Helsingforsdeklarationen som den såg ut 1964 snarare var ett drag för att skydda läkarna än ett framåtsyftande etiskt dokument för att skydda patienter. Flera av principerna i Nürnbergkoden hade tunnats ut, så att det blev betydligt svårare att slå fast att någon gjort fel. Ett talande exempel är samtyckesprincipen.

– Där Nürnbergkoden talade om att samtycke ”är absolut essentiellt”, sa Helsingforsdeklarationen att det ”bör inhämtas om det är möjligt, givet patientens psykologiska tillstånd”. Det är en formulering med många nödutgångar, säger Ulf Schmidt.

Att Helsingforsdeklarationen därmed innebar ett steg tillbaka för etiken är dock enligt honom en förhastad slutsats.

– Ironin är att just för att den är så flexibel och skriven av en läkarorganisation, inte jurister, så började läkare uppmärksamma deklarationen när de ville genomföra ett experiment och säkerställa att de följde den. Över tid ledde det till att den etiska medvetenheten höjdes på ett betydande sätt.

Sedan den antogs har Helsingforsdeklarationen reviderats regelbundet. På senare tid har revisionerna i stor utsträckning handlat om anpassningar till en globaliserad forskningsmiljö.

– Det har ökat behovet att skydda patienterna som deltar så att de inte råkar illa ut. Vid den senaste revisionen slog man fast att man ska få fortsatt tillgång till behandling när studien är avslutad, så att man inte bara lämnas åt sitt öde, säger Thomas Flodin, tidigare ordförande i Läkarförbundets Etik- och ansvarsråd.

I november kommer WMA att högtidlighålla 50-årsjubileet. Trots försöken att hålla dokumentet uppdaterat finns det de som menar att det är en 50-åring som tiden har sprungit förbi. Forskning på människor regleras numera i många länder genom lagstiftning, vilket minskar utrymmet för etiska riktlinjer.

Men Thomas Flodin tycker att deklarationen fortfarande fyller en viktig funktion, bland annat för att den är tydlig med att varje läkare som rekryterar en patient till en studie har ett ansvar för att studien genomförs på ett etiskt godtagbart sätt.

– Jag tror att Helsingforsdeklarationen i kraft av att vara ett övernationellt dokument har en tyngd som få andra dokument har.

Av Michael Lövtrup, reporter på Läkartidningen, där en längre version av artikeln tidigare har publicerats.