Såren växte efter bröstoperationen

”Kvinnan var i 55-årsåldern och kom till oss efter att ha varit på en mammografiundersökning som visade på förstadium till cancer i hennes högra bröst. Det var en rutinoperation, där vi också tog bort den närmaste lymfknutan för att se att inga tumörceller spridit sig via lymfan. Operationen gick bra och hon kunde gå hem dagen därpå, som planerat. En vecka senare hade hon ett inbokat återbesök hos en bröstsjuksköterska, som kontaktade mig och berättade att det var en rodnad runt såret.

När ett operationssår inte läker beror det oftast på en bakterieinfektion, så vi tog odlingar från såret och gav patienten antibiotika. Två dagar senare hade patienten fått feber och smärta, och såret såg ännu sämre ut. En del av huden, stor som en handflata, hade dött och vi avlägsnade kirurgiskt den döda vävnaden, som brukligt är. Kvinnan lades in på vårdavdelning med misstänkt sårinfektion.

Gallblåsan blev infekterad

Eftersom såret var ovanligt svårläkt tog vi nya odlingar för att leta efter bakterier. Vi tog även vävnadsprov, som studerades i mikroskop. Men vi hittade inga bakterier, och inte heller vävnadsproverna visade något underligt. Ett blodprov visade dock att halten av så kallat c-reaktivt protein var förhöjd, vilket tyder på en infektion eller en inflammation. Kvinnan blev bättre. Men en vecka efter ingreppet då vi hade avlägsnat den döda vävnaden blev hon sämre igen. Det var under helgen och jag var ledig, men den som då undersökte henne, en erfaren allmänkirurg, konstaterade att det inte var i det opererade bröstet hon hade ont utan under höger revbensbåge. Ultraljud visade att hennes gallblåsa var inflammerad. En sådan inflammation är normalt kopplad till stenar i gallan, men kan i ovanliga fall uppstå som en reaktion på att man är svårt sjuk.

Nu började hon också få hudproblem på fler ställen. På handryggarna, där hon haft en venkateter, bildades bölder. Hon fick även böldlika utslag på låret där hon fått injektioner med ett blodförtunnande medel som ska motverka blodpropp. Handkirurgen bedömde att bölderna på händerna måste tömmas, annars fanns risk att senorna skulle skadas. Till vår förvåning fanns det inget var i bölderna, och efter ingreppet bildades sår på handlovarna – så djupa att senorna var blottade. Vi hade haft en infektionsläkare inkopplad hela tiden, men nu tänkte vi: Det stämmer inte, det är ingen infektion. Kunde det vara någon autoimmun sjukdom som drabbade huden?

Överaktivt immunförsvar

Tre veckor efter att kvinnan kom på återbesök tog vi hjälp av hudläkaren Emma Johansson och även en kollega från reumatologen. Båda misstänkte, oberoende av varandra, diagnosen Pyoderma gangraenosum. Det är en mycket ovanlig hudsjukdom och orsaken är inte klarlagd. Det man vet är att personer med en underliggande inflammatorisk sjukdom, exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom, reumatism eller blodsjukdomen myelom, drabbas oftare. Av okänd anledning blir immunförsvaret överaktivt, och då särskilt en grupp vita blodkroppar som kallas neutrofiler. En inflammatorisk process startar i huden som i sin tur orsakar sårbildning. Såren har svårt att läka spontant och utlösande faktorer kan vara små sår, exempelvis nålstick.

Nu gick det att sätta in behandling i form av immundämpande läkemedel, främst kortison, som gjorde att såret kunde läka. I kvinnans journal fanns beskrivet att hon några år tidigare, vid en fettsugning, fått ett svårläkt sår på buken. Och hon berättade att sjukdomen troligen debuterat redan för 30 år sedan, då hon födde sitt första barn. Då fick hon en injektion med smärtstillande medel, och det tog en månad för såret som uppstod efter sticket att läka. Inte heller då hittades några bakterier.

Förbehandlades med antibiotika

När vi kunde sätta in rätt behandling blev hon frisk. Vid de operationer som sedan behövdes för att transplantera hud till ställen där vävnaden dött förbehandlades hon med immundämpande medel och antibiotika och ingreppen gick bra. Hade vi känt till diagnosen tidigare hade även hennes bröstoperation kunnat ske utan komplikationer.

Jag kommer antagligen inte att se någon mer patient med denna sjukdom under hela min kirurgkarriär. Vi beskriver fallet för att hjälpa kirurgkolleger och andra patienter som ännu inte fått diagnos. Vår patient hade ju lika gärna kunnat komma in till ortopeden för att operera en fot, och då hade problemen uppstått där. En mycket viktig lärdom är att aldrig tveka att ta hjälp av kolleger från andra fält om det är något som inte stämmer – som med de sår som vår patient hade.”

Berättat av Linda Nigard, specialist i allmänkirurgi, verksam som bröstkirurg vid Kirurgkliniken, Södersjukhuset i Stockholm, för Lotta Fredholm, vetenskapsjournalist.

Vill du läsa fler komplicerade medicinska fall? Klicka här!