Kampen mot falska mediciner

I början av maj demonstrerade hundratals människor i Rumäniens huvudstad Bukarest. Flera av dem bar vita munskydd med texten: ”Korruption dödar”. Några dagar tidigare hade rumänska medier rapporterat att stora mängder farliga kemikalier förekommit inom sjukvården. Läkemedelsföretaget Hexi Pharma hade under lång tid sålt desinfektionsmedel som till 90 procent bestod av andra substanser än vad etiketten angav.

Hexi Pharma var huvudleverantör till 350 rumänska sjukhus och hade försett dem med kemiska produkter för rengöring av operationsutrustning och vårdpersonalens händer. Desinfektion är livsviktigt vid operationer. Det gäller inte minst i Rumänien som har några av Europas mest svårbekämpade och aggressiva bakterier. Risken är stor att farliga bakterier överlever rengöring med utspädda kemikalier. Dessutom kan bakterierna mutera och bli motståndskraftiga. Då blir de ännu svårare att bekämpa.

De falska produkterna uppdagades i samband med en katastrofal brand på en av Bukarests nattklubbar förra året. 64 människor dog. En visselblåsare på Hexi Pharma avslöjade att dödsorsaken inte i första hand var brandskador. Många dog av svåra infektioner som de fick när de vårdades för sina brännskador på de sjukhus där de undermåliga desinfektionsmedlen användes.

Hexi Pharma står åtalat för brott. Men de rumänska demonstranterna riktade sin ilska även mot regeringen, som i över tio år struntat i att göra lagstadgade kontroller av de medicintekniska och kemiska produkter som landets sjukhus använder. ”Ta ansvar, avgå!”, ropade demonstranterna. Kort därefter lämnade hälsominister Patriciu Achimas Cadariu in sin avskedsansökan.

Produkter som är avsedda för desinfektion i medicinska sammanhang faller enligt EU-direktiv under det medicintekniska regelverket. Undermåliga kemiska produkter är på samma sätt som undermåliga läkemedel ett hot mot människoliv. Att sprida dem är ett lagbrott. Sådana brott sker i hela världen.

Parallellt med polismyndigheters och andra organisationers insatser mot falska läkemedel, försöker forskningen inom framför allt medicin och rättsvetenskap studera fenomenet. Vårt tvärvetenskapliga projekt Falsified Drugs är ett av hittills ytterst få samarbeten mellan etnografer, kulturvetare och medicinare. Syftet är att granska de gråzoner där illegala läkemedel finns.

Vi är i första hand intresserade av att förstå de samhälleliga faktorer som samspelar med falska läkemedel. Definitionen av vad som över huvud taget är ett läkemedel, och vem som har rätt till det, skiljer sig mellan olika kulturer. Kampen mot illegala läkemedel kräver därför ett globalt och jämförande perspektiv som belyser olika tankemönster om hur människor ska hålla sig friska.

I vår tidigare forskning har vi undersökt den illegala handeln med mänskliga organ, och hur läkare förhåller sig till nya kunskapsrön. Vi ser paralleller till spridningen av falska läkemedel.

Modern biomedicin ger ständigt nya möjligheter till överlevnad. I frågan om transplantationer leder det till att sjuka och desperata människor efterfrågar organ i högre utsträckning än vad det finns resurser till. Stor efterfrågan och litet utbud är en vanlig grogrund för svart handel. På ett snarlikt sätt utgår den falska läkemedelsmarknaden från människors behov av åtkomliga och billiga läkemedel.

Samhällen världen över har utvecklat behandlingar för lindring och bot, allt från uråldrig läkekonst till dagens genetiskt skräddarsydda mediciner. Historien visar att denna längtan efter hälsa kan exploateras. Folklivsarkivens gamla dokument om kvacksalvare, som sålde verkningslösa mediciner till allmogen från tidigt 1800-tal, berättar till exempel om hur förfalskat kinin mot malaria salufördes för dyra pengar.

Falska medicinska produkter kan innehålla bara en bråkdel – eller inget alls – av den aktiva substans som etiketten anger. De kan vara utblandade med majsstärkelse, tungmetaller, tegelstenspulver, amfetamin, bläck, väggfärg eller möbelpolish.

Den internationella polisorganisationen Interpol bedömer att handeln med förfalskade läkemedel ger större vinster än hela den internationella drogbrottsligheten. Årets resultat av Interpols samarbete med tullmyndigheterna i drygt hundra länder berättar om svindlande belopp. Den återkommande så kallade Operation pangea syftar till att kontrollera postförsändelser. På en enda vecka i år beslagtogs olagliga mediciner till ett uppskattat värde av över 400 miljoner kronor. Samtliga var förpackade och etiketterade på ett till synes korrekt sätt, men kunde innehålla giftiga substanser. Nya förfalskade produkter dyker ständigt upp på marknaden.

Några av de vanligare förfalskningarna i utomeuropeiska länder är mediciner mot malaria. Varje år insjuknar över 207 miljoner människor i malaria. Sjukdomen förekommer framför allt i Afrika. På senare tid rapporteras ett hundratal fall årligen i Sverige. Samtliga personer har blivit smittade utomlands.

Nyligen fann våra kolleger i det internationella nätverket Worldwide antimalarial resistance network att en dryg tredjedel av all malariamedicin är förfalskad. I Nigeria och vissa andra länder var andelen närmare två tredjedelar. Andra förfalskningar gäller receptbelagda mediciner mot bland annat cancer, hiv, bakteriella infektioner, högt blodtryck, höga kolesterolnivåer, hormonrubbningar, impotens och depressioner.

Förfalskningarna finns på en global marknad. Ett tydligt exempel gäller giftig hostmedicin som dödade 400 människor i Panama för tio år sedan. Medicinen blandades och distribuerades av Panamas nationella hälsomyndighet, som hade köpt vad man trodde var glycerin. Det trögflytande ämnet ingår i ett flertal mediciner. Men i stället för glycerin hade leverantören skickat det giftiga ämnet dietylenglykol. Kemikalien kom från ett spanskt läkemedelsföretag, som i sin tur hade köpt den från Kina. Samma ingrediens skördade dödsoffer i Haiti, Bangladesh, Indien, Argentina och Nigeria.

Kriminell handel med läkemedel förekommer även i Sverige. År 2008 dömde Attunda tingsrätt sju män till fängelse för illegal näthandel med läkemedel. De hade byggt upp en internationell koncern och skötte verksamheten genom bolag i flera länder. Kunderna kunde välja bland en mängd olika receptbelagda produkter på företagets hemsida, exempelvis starka lugnande och antidepressiva mediciner. Därefter skedde betalningen med kreditkort, och snart fanns de illegala medicinerna hemma i brevlådan. Företaget hade vid polisens tillslag haft intäkter på närmare 40 miljoner kronor.

Den största handeln med illegala läkemedel förekommer dock i länder drabbade av krig, fattigdom och utbredd korruption. Falska mediciner kan delas ut i god tro av hjälporganisationer – ovetande om att farliga preparat är i omlopp till följd av ett handslag mellan en korrupt regering och en kriminell organisation med tillverkning i en källare.

Människor som inte har råd att gå till doktorn köper ibland mediciner på lokala marknader och i kvartersbutiker. Ofta känner de till att medicinen kan vara utblandad eller alltför gammal. ”Lite medicin är bättre än ingen alls”, är ett resonemang som vi har stött på i våra undersökningar, bland annat i Sydafrika. Det förhållningssättet kan leda till kroniska besvär eller död till följd av felaktig behandling. Otillräckliga kurer med antibiotika alstrar farliga multiresistenta bakterier.

Antibiotika och andra mediciner som inte håller måttet är ett tema i populärkulturen. Många i den äldre generationen känner till filmen Den tredje mannen – baserad på en roman av Graham Greene – som utspelar sig i efterkrigstidens Wien och handlar om hur stulet och utspätt penicillin säljs, med fatala konsekvenser. I thrillern The constant gardener, skriven av John le Carré, använder läkemedelsföretag fattiga människor i Kenya som försökskaniner. Och i Olof Svedelids deckare Dödens medicin jagar hjälten Roland Hassel giriga skurkar som säljer falska läkemedel i Afrika. Det finns gott om liknande berättelser.

Men populärkulturens skildringar av riskerna med falska mediciner tycks inte betyda så mycket. Bland folk i gemen finns bara ytlig kunskap om att det förekommer en uppsjö av undermåliga och falska mediciner. Det visar Läkemedelsverkets återkommande granskningar, liksom resultaten i vårt projekt.

Världshälsoorganisationen, WHO, räknar med att en tiondel av alla läkemedel är förfalskade, och att andelen i vissa länder är ungefär hälften. Vem som helst kan drabbas. Därför behövs effektiva sätt att bekämpa denna globala hälsorisk. Ett viktigt steg är att ta reda på vad människor över huvud taget vet om falska läkemedel, och vilken inställning som finns till att köpa mediciner på andra ställen än på apotek.

I våras genomförde vi och våra kolleger två pilotstudier i Sverige. Den första riktade sig till allmänheten. Vi ville kartlägga hur människor konsumerar läkemedel och vad de vet om falska mediciner. Den andra vände sig till läkare på vårdcentraler och akutmottagningar. Även här ville vi ta reda på kunskapsläget när det gäller falska mediciner, och framför allt huruvida läkarna hade kommit i kontakt med patienter som blivit sjuka efter att ha köpt medicin på okända internetsajter eller i andra länder.

En majoritet av de tillfrågade konsumenterna uppgav att de skaffade sina mediciner från ett apotek i närheten. En liten andel, 8 procent, fann det smidigt att köpa mediciner på semesterresor utomlands. De passade på att handla billiga produkter på lokala marknader eller i detaljhandeln. Ingen av dem hade tänkt på att det kunde röra sig om verkningslösa eller farliga läkemedel. Det hade inte heller de drygt 40 procent som kunde tänka sig att framöver köpa mediciner på internet.

Det framgår inte hur många som var villiga att köpa till exempel antidepressiva tabletter som kräver såväl läkardiagnos som recept, eller bara receptfria läkemedel. Men kunskapen tycks vara liten om skillnaderna mellan receptfria och receptbelagda läkemedel, liksom om vilka internetsajter som har tillstånd att sälja de olika typerna av mediciner.

Enbart en tredjedel kände till skillnaden mellan olagliga och lagliga internetapotek. Ett lagligt apotek har en EU-gemensam säkerhetssymbol med ett vitt kors på grön botten. Symbolen betyder att apoteket säljer receptbelagda läkemedel enbart till kunder som har recept från en läkare. Ett nätapotek utan sådan symbol som erbjuder receptbelagda mediciner är oseriöst. Intressant nog påpekar några personer i vår studie att symbolen inte är någon garanti, ”för när det gäller den svarta marknaden kan även en symbol vara förfalskad”. På Läkemedelsverkets webbplats finns en lista över svenska apotek med rätt att sälja både receptbelagd och receptfri medicin.

Läkarna som ingick i vår studie hade betydligt bredare kunskaper om falska läkemedel än allmänheten. Av de läkare som arbetade på vårdcentraler kände 84 procent till fenomenet. För akutläkarna var siffran 73 procent. Merparten angav medierna som huvudsaklig källa. Drygt en tredjedel av läkarna som hade hört talas om falska läkemedel hade kommit i kontakt med dem genom patienter. Det rörde sig om patienter som sökt läkarvård eftersom de inte hade blivit friska av mediciner som de köpt utomlands, eller för att de hade fått ovanliga biverkningar. När läkarna frågade patienterna var de köpt läkemedlen var svaret ofta ”utomlands” eller ”på internet”.

I Sverige har hittills inga fall av falska läkemedel inom hälso- och sjukvården uppdagats. I Storbritannien, däremot, upptäckte man häromåret att falsk medicin mot bland annat alzheimer, prostatacancer och schizofreni hade spritts på sjukhus, apotek och vårdhem. Tiotusentals läkemedelsförpackningar fick återkallas. Och i USA har flera sjukhus använt förfalskad cancermedicin. Svårt sjuka patienter fick tabletter som bara innehöll majsstärkelse.

Läkarna efterlyser väl underbyggd information om falska läkemedel. Dessutom vill de ha kvalificerad vägledning för att kunna bemöta patienter som de misstänker har blivit sjuka av undermåliga mediciner. Samhället har mycket att vinna på att utveckla ett sådant kunskapspaket som kan används i såväl läkarutbildningen som i den professionella vidareutbildningen.

Hur är det möjligt att bekämpa de olagliga medicinerna? För det första är det viktigt att slå fast att läkemedel är varor. De befinner sig på samma arena som alla andra varor – på en ekonomisk marknad. För det andra bör vi inse att inte bara läkemedlen är ting. Även vår hälsa är förtingligad, vilket hänger samman med en tanke på att hälsa kan köpas i form av mediciner. Mer än någonsin är människors kroppar numera personliga projekt som behöver ständig restaurering.

Kampen mot den svarta marknaden kräver alltså inte bara ett brett internationellt samarbete mellan forskare, poliser och lagstiftare. Den kräver också förståelse för vad man skulle kunna kalla ett hälsobeteende. Kulturella olikheter påverkar både cyniska försäljare av falska läkemedel och människorna som är deras kunder.

Bristande insikter i olika kulturers symboler och tolkningsmodeller kan leda till bakslag. Ett talande exempel är en misslyckad kampanj som WHO bedrev för något år sedan. Syftet var att upplysa allmänheten världen över om farorna med att köpa läkemedel på den svarta marknaden. Symbolen för kampanjen var en giftorm som slingrade sig kring förfalskade medicinburkar. Tanken var att ormen skulle signalera fara. Men så blev det inte. På flera håll är ormen en helig varelse. Den är dessutom en symbol för läkemedel och apotek i många länder. Bilden blev därför i det närmaste en uppmaning att lägga beslag på de värdefulla läkemedel som det var tänkt att affischen skulle varna för.

Man kan fråga sig varför politiker, allmänhet och forskare tycks ha så lite kunskap om ett problem som är så stort. Återigen ser vi paralleller till vår tidigare forskning om handeln med mänskliga organ. Genom åren har vi haft flera samtal med FN, Europarådet och polisen. Myndigheterna saknar fakta om medicinsk trafficking. En polis från Europol uttrycker det som ett moment 22: ”Utan fakta finns inga pengar till efterforskning, och utan efterforskning ingen analys som hjälper oss vidare.”

Flera av de tillslag som gjorts mot organligor har skett efter att visselblåsare har vänt sig till medierna. Samma sak hände i Rumänien. En modig visselblåsare på Hexi Pharma slog larm. Det ledde till en medial storm, demonstrationer och rättegångar som fortfarande pågår.