Nätapotek bäddar för supergonorré

Gonorrémedicinen kommer till min hemadress med bud efter mindre än ett dygn. Kartongen från det brittiska nätapoteket Treated.com innehåller två askar med sammanlagt fyra tabletter – två avlånga blå och två pyttesmå vita. Enligt instruktionerna på svenska ska jag svälja dem allihop vid ett och samma tillfälle. Receptet på antibiotikakuren är undertecknat av en läkare i Timisoara, Rumänien, som jag aldrig har träffat.

– Det där är inte seriöst, säger Magnus Unemo, gonorréforskare på Universitetssjukhuset i Örebro och chef för Världshälsoorganisationens expertlaboratorium för sexuellt överförbara infektioner.

Under ett par decennier har han studerat hur bakterien som orsakar gonorré bildar nya stammar med resistens mot olika typer av antibiotika. Felaktig behandling och dålig uppföljning är de främsta orsakerna till det växande problemet. Magnus Unemo ingår i en forskargrupp som nyligen har analyserat en stam av ”supergonorré” som i våras skapade rubriker över hela världen.

En brittisk heterosexuell man i ett fast förhållande sökte vård efter att ha haft sex med en kvinna han träffat under en resa i Sydostasien. Mannen, som bor i Oxford, fick besked om att han hade gonorré. Efter behandling med antibiotika visade det sig att han hade kvar smittan i svalget. Uppföljande odlingstester avslöjade för första gången gonorrébakterier med höggradig resistens mot båda de preparat som ingår i dagens standardbehandling: en spruta med ceftriaxon i kombination med azitromycin i tablettform. Dessutom var bakterierna resistenta mot en lång rad andra antibiotika. Till slut lyckades läkarna bota mannen med ett ovanligt preparat som de gav honom via dropp under tre dagar. Men det är knappast någon långsiktig lösning.

– Det finns redan bakteriestammar med nedsatt känslighet mot det här antibiotikumet, så det kommer inte att ta lång tid innan vi får fullständig högresistens mot det också, säger Magnus Unemo.

En snarlik smitta har även drabbat två personer i Australien. En av dem fick infektionen efter att ha köpt sex i Sydostasien. Forskare i Australien analyserar bakteriernas arvsmassa för att ta reda på om de tillhör samma stam som i fallet från Oxford.

De vanligaste symtomen på gonorré är sveda när man kissar och flytningar från penisen eller slidan. Besvären brukar komma inom någon vecka, men de kan också komma senare – eller inte alls. De allra flesta män med smittan i könsorganet får tydliga besvär, men uppåt hälften av de smittade kvinnorna märker ingenting.

Hos kvinnor kan en obehandlad infektion få svåra följder, till exempel missfall, infertilitet eller så kallat utomkvedshavandeskap, som beror på att ett befruktat ägg fastnar i äggledaren. En sådan graviditet utanför livmodern kan göra mycket ont och i värsta fall vara livsfarlig. Inflammation och sår i huden på grund av gonorré ökar dessutom risken att även drabbas av hiv för både män och kvinnor.

På senare år har det även blivit vanligare med gonorré i svalget och i ändtarmen, sannolikt på grund av ändrade sexvanor. Infektioner i svalget är extra svåra att behandla. Nya former av resistens mot antibiotika visar sig ofta hos patienter med smittan i svalget.

Effektiva mediciner är en ny företeelse i könssjukdomarnas långa historia. Redan i forntidens Egypten beskrev läkare något som skulle kunna vara gonorré. Och i Bibelns tredje Mosebok säger Herren till israeliterna: ”Om en man har en flytning ur lemmen, är det en oren flytning.” En vanlig tolkning är att det handlar om gonorré, men det är också möjligt att uttalandet gäller klamydia, som i dag är betydligt vanligare.

Nätapoteket Treated.com uppger på sin webbplats att gonorré kan överföras av virus. Det är fel. Gonorré är en bakterieinfektion. Det har varit känt sedan år 1879 då den tyske läkaren Albert Neisser beskrev den smittsamma bakterien, som senare fick namnet Neisseria gonorrhoeae.

På 1930-talet blev så kallade sulfapreparat den första effektiva behandlingen. Efter bara några år började resistenta stammar dyka upp. Lyckligtvis visade det sig snart att den nya mirakelmedicinen penicillin hade god effekt.

Penicillinets era som effektiv kur mot gonorré varade ända in på 1970-talet. Med tiden blev det visserligen nödvändigt att öka doserna mer än hundrafalt eftersom genetiska mutationer gradvis gjorde bakterierna mer resistenta. Men det fungerade ändå. Penicillin är relativt skonsamt mot kroppen jämfört med de flesta andra typer av antibiotika.

Ett avgörande bakslag kom år 1976. Då började gonorrébakterier utbyta hela sjok av arvsmassa – så kallade plasmider – som i ett enda slag ger dem förmågan att bryta ner penicillin och flera liknande ämnen. Behovet av alternativa mediciner blev akut.

Sedan dess har en lång rad antibiotika avlöst varandra. Hittills har varje nytt preparat med tiden fått sämre effekt. Den typ av bakterier som orsakar gonorré, så kallade gonokocker, är mycket bra på att skydda sig mot antibiotika. En viktig orsak är att de lätt tar upp resistensgener från andra bakterier i normalfloran, till exempel i svalget.

Samtidigt som smittan blir svårare att bekämpa sprider den sig allt snabbare. Uppåt hundra miljoner människor i hela världen smittas varje år. I Sverige rapporterades 2 533 fall av gonorré förra året. Det var 43 procent fler än året innan, och den största årliga ökningen hittills. I Stockholm var ökningen ännu större, hela 63 procent. Folkhälsomyndigheten bedömer att en del av ökningen beror på att enklare provtagningsmetoder har lett till fler tester och därmed fler upptäckta fall. Men under de senaste tre åren har trenden mot fler tester planat ut, medan antalet smittade accelererar.

– Delvis kan det bero på ökat risktagande, säger Per Follin, smittskyddsläkare i Stockholm.

Att ha sex med många olika personer utan att använda kondom eller andra skydd ökar risken att bli smittad. En speciellt utsatt grupp är män som har sex med män, enligt Folkhälsomyndighetens statistik. Mer än dubbelt så många män blir smittade av en man som av en kvinna.

Per Follin uppmanar alla som misstänker att de kan ha fått gonorré eller någon annan allmänfarlig sjukdom att snarast kontakta vården för att testa sig. Det är en skyldighet man har enligt smittskyddslagen, som också ger patienten rätt till gratis diagnostik och vård. Den som är smittad måste berätta om sina sexuella kontakter för sin läkare så att det blir möjligt att spåra smittkällan, och att hitta ytterligare personer som kan ha blivit infekterade.

Läkaren i Rumänien som skrev ut mina antibiotika ställde inga sådana frågor. Hon förlitade sig helt på de allmänna uppgifterna i blanketten som jag fyllde i på tre minuter. Jag köpte medicinen inte för att jag behöver den, utan för att ta reda på hur handeln fungerar.

Per Follin ser en stor risk att människor som köper sin medicin mot gonorré från ett nätapotek faller bort från smittspårningen, vilket kan innebära att ytterligare personer med smittan blir utan diagnos och behandling. Möjligen är de sex hundra kronor som medicinerna kostar ett pris vissa kunder är redo att betala för att slippa berätta för sin partner om sexuella kontakter med andra.

Ett recept från en läkare i ett EU-land är giltigt inom hela unionen. Ingenting tyder på att Treated.com bryter mot lagen, enligt Elin Bergsten, som är handläggare på Läkemedelsverkets enhet för apotek och receptfri detaljhandel.

– Men vi har ingen direktkontroll över apotek i andra länder, säger hon.

Även om handeln är laglig anser Per Follin att försäljning av antibiotika mot gonorré på nätet är direkt olämplig. Det gör även gonorréforskaren Magnus Unemo. Han är dessutom kritisk mot den specifika kombination av antibiotika som den rumänska läkaren skrev ut. I stället för de europeiska riktlinjernas rekommenderade spruta med ceftriaxon fick jag tabletter med ett annat preparat, cefixim. Under det senaste decenniet har den medicinen allt oftare visat sig verkningslös mot gonorré. Numera ges den enbart till människor som vägrar ta en spruta, till exempel på grund av svår fobi.

Dosen av den andra medicinen, azitromycin, är för låg. Via nätapoteket ber jag att få tala med min förskrivande läkare om saken. Det får jag inte, men via mejl meddelar läkaren i Rumänien att 1 gram azitromycin är den rekommenderade dosen enligt europeiska riktlinjer.

– Det är helt fel, säger Magnus Unemo – som är medförfattare till de europeiska riktlinjerna.

Han skickar riktlinjerna. De gäller sedan år 2012 och rekommenderar 2 gram azitromycin – alltså dubbelt så mycket som jag fick – tillsammans med ceftriaxon i sprutform. Det betyder att nätapotekets läkare är okunnig om gällande rekommendationer. En för låg dos kan vara farlig.

– För individen innebär det en risk att infektionen inte läker ut, och att smittan sprids vidare. Dessutom kan en för låg dos leda till att bakterierna blir resistenta, säger Magnus Unemo.

Han anser att samhället och våra politiker måste ta krafttag mot den här typen handel med antibiotika. Jag frågar socialminister Annika Strandhäll (S) om hon och regeringen kommer att göra något. Hon förklarar att det inte finns någon bindande EU-lagstiftning som reglerar handel med läkemedel över gränserna, och att Sverige inte ensidigt kan göra något för att hindra mig och andra svenskar från att köpa antibiotika från nätapotek i Europa.

– Däremot är detta slags problem något som behöver lyftas inom EU när vi diskuterar åtgärder mot antibiotikaresistens. Sverige har gjort det tidigare, och vi kommer att göra det igen, säger Annika Strandhäll.

Hon säger också att hon är ytterst tveksam till att läkare ska få skriva ut antibiotika utan att ens ha träffat den patient som ska ta medicinen.