Få söker vård för hög alkoholkonsumtion

Det här är en artikel från 2020.

Efter en helnykter uppväxt tar Anne Westerlund sitt första glas vin i 30-årsåldern. Hon har då fått jobb som lågstadielärare på en skola i Nacka, och nyligen skiljt sig från en man som också var helnykter. Hennes nya kille och deras vänner dricker alkohol vid fester och andra sociala tillställningar. Vid en middag ger hon efter för nyfikenheten.

– Det var ju en positiv känsla. Coolt, kul och härligt att få göra det med någon man tyckte om, säger hon.

20 år passerar utan att relationen till alkohol blir osund. Men år 2010 genomgår Anne Westerlund en operation för att förminska magsäcken och kan inte längre äta stora portioner eller frossa i mat som hon gjort innan. I stället dricker hon mer vin. Hon har då en särbo som hon bara träffar på helgerna och under de nästkommande åtta åren eskalerar drickandet, särskilt mot slutet.

– Från början drack jag aldrig alkohol när jag var ensam, men sedan kunde det vara att det fanns vin kvar efter helgen och då drack jag upp det. Jag började också köpa alkohol till mig själv och minns de här små promenaderna, från soffan i vardagsrummet genom hallen och ut i köket, öppna kylskåpsdörren, ta fram vinflaskan och känna doften av det vita, kalla, vinet … och åh, ”Jag är värd ett glas vin till”, berättar hon.

Så småningom börjar alkoholen även påverka minnet.

– Det hände ofta att jag vaknade på helgen och inte riktigt kom ihåg vad som hänt, om jag och min särbo tittat färdigt på filmen, exempelvis. De kvällarna då min särbo inte var här ringde vi alltid varandra klockan 22 på Facetime, och ibland kom jag inte ihåg om vi pratat med varandra.

Hon tar en lång paus och suckar.

– Usch, vad hemskt! Men det är sant.

Konsumtionen Anne Westerlund beskriver är allt annat än ovanlig. Omkring var tionde svensk dricker tillräckligt mycket alkohol för att anses vara en ”riskbrukare”, enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. En vanlig definition av riskbruk är vad som kallas för ”högkonsumtion”, vilket är 14 standardglas i veckan för män och 9 för kvinnor (se ruta). Med ett standardglas menas ungefär ett halvt glas vin. Brytpunkten är grov och tar inte hänsyn till individuella förutsättningar, men utgör den genomsnittliga gräns då risken för fysiska, psykiska, och sociala problem anses bli påtaglig.

Inte minst ökar risken för att utveckla ett beroende. Bland beroendekriterierna ingår att dricka mer än man tänkt sig, att man har misslyckats med att skära ned eller sluta, eller att alkoholen gått ut över familj, vänner, eller jobb. I dag har strax över 300.000 svenskar ett alkoholberoende, enligt CAN. Även inom denna grupp finns nyanser, då alla med ett beroende inte har exakt lika svåra problem. Begreppen alkoholist eller alkoholmissbrukare används inte alls längre.

Trots att riskbruk och beroende kan samspela är begreppen viktiga att hålla isär, säger Anders Hammarberg, psykoterapeut och docent i klinisk beroendeforskning vid Karolinska institutet.

– Vissa patienter kan dricka en flaska vin om dagen utan att glasklart uppfylla beroendekriterierna, medan personer som dricker betydligt mindre kan lida mycket mer av sin problematik.

För Anne Westerlund når drickandet sin kulmen sommaren 2018 och hon känner att hon är på väg att tappa kontrollen. Den 9 oktober anförtror hon sig till en vän på jobbet och får numret till en alkoholmottagning. Under en håltimme står hon i skolans tomma musiksal med numret lysande på telefonen i handen. Hon ringer, trots att alkoholen varken kostat henne bostad, jobb, vänner, eller familj.

– Det här minnet står som eldskrift. Jag storgrät, och kände mig samtidigt väldigt lättad.

Hon får tid en vecka senare. På mottagningen får hon veta svart på vitt att hennes konsumtion ligger över gränsen för ett riskbruk och att hon har ett måttligt beroende.

Även om Anne Westerlund må ha varit långt ifrån ensam med sin problematik gäller i princip det motsatta när det kommer till beslutet att söka hjälp. Att vara alkoholberoende tillhör de psykiatriska besvär med störst glapp mellan antal drabbade och antalet som söker vård. Exakt hur många det rör sig om i Sverige är svårt att säga. Siffrorna som finns bygger på registerdata utspridda hos flera huvudmän, och fångar främst upp dem med svårast problem. En av de få uppskattningar som gjorts kom år 2011 fram till att omkring 50 000 personer sökt hjälp under det gångna året. Gedigna enkät- eller intervjustudier kan ge en bättre bild men saknas i Sverige. En stor amerikansk intervjustudie från 2015 kom fram till att knappt en av tio med alkoholbrukssyndrom sökt vård under det senaste året. Att inte söka hjälp kopplades främst till en felaktig bild av alkoholbehandlingar som ineffektiva, och en oro över att bli stigmatiserad.

Oavsett exakt hur många personer det rör sig om är forskare överens om en sak: En klar minoritet av alla som skulle ha nytta av hjälp, söker hjälp.

– Folk är livrädda för att berätta att de har alkoholproblem och tror att man får åka på behandlingshem, sitta i grupper och berätta om sitt liv och inte träffa sina barn på sju veckor. Vi måste komma bort från det där, säger Anders Hammarberg.

Att den svenska beroendevården historiskt riktat sig till dem med de svåraste besvären togs upp som ett centralt problem i den statliga missbruksutredningen som kom 2011. Sedan dess har det blivit vanligare med mottagningar som riktar sig till dem med något lättare problemtyngd, som Anne Westerlund.

– Jag fick se och räkna på hur lite en normalkonsumtion faktiskt är, vilket var jättebra. Min terapeut sa att ”Det du menar med ett glas vin är förmodligen två, eller till och med tre standardglas”.

Hon får själv välja målsättning för behandlingen och tar beslutet att avstå helt ifrån alkohol under en period, vilket hon tjuvstartat med veckan innan första besöket.

– Jag mådde så dåligt, och tyckte att det var så jobbigt, så jag kände bara nej, BORT! När jag väl bestämmer mig för någonting håller jag mig till det, berättar hon.

Under ett år träffar hon sin terapeut ungefär en gång i månaden och får bland annat lära sig strategier för att hantera risksituationer, som att be en vän om stöd för att inte trilla dit under fester eller utekvällar.

– Då hände det att personen sa ”Då dricker inte jag heller!”, och då kunde vi båda beställa alkoholfri öl.

Även om behandlingen i hennes fall löpte under ett år, talar allt mer forskning för att betydligt kortare behandlingar också kan ha mycket god effekt, säger Anders Hammarberg.

– Vi publicerade en studie i början av året där vi såg samma minskning i konsumtion hos patienter som behandlats av vanliga allmänläkare med en dags utbildning, som hos patienter i specialistvården. Trots att de fått tre gånger så mycket behandling.

En av hans kollegor, Magnus Johansson, disputerade nyligen med en avhandling om internetbehandling, där effekten var likvärdig med den hos patienter som fått träffa en terapeut.

– Det är två studier som på olika sätt visar att det viktigaste är att få vård och strukturerad hjälp. Hur mycket, eller i vilken form, verkar inte vara lika betydelsefullt, säger Anders Hammarberg.

Korta behandlingar kostar mindre, vilket innebär att fler kan få hjälp. Behandling över nätet ökar också den geografiska tillgängligheten genom att nå ut på glesbygden. Nackdelen med nätbehandlingar är att fler patienter hoppar av, jämfört med dem som får träffa en terapeut.

Behandlingar utan helnykterhet som enda målsättning börjar även bli allt vanligare. När de amerikanska makarna Linda och Mark Sobell publicerade en tongivande artikel i Behaviour Research and Therapy, år 1973, som visade att målet minskad konsumtion gav lika bra resultat som ett mål om helnykterhet, anklagades de för forskningsfusk. De fick senare upprättelse och därefter har flera studier visat att kontrollerat drickande i många fall kan ge lika bra resultat som behandlingar där målet är helnykterhet.

Men frågan är kontroversiell, och kritikerna har vissa poänger. Att inte dricka alls är hälsosammare för kroppen. Risken att misslyckas med en minskad konsumtion ökar även ju svårare alkoholproblem patienten har. En studie från Göteborgs universitet år 2019 visade dessutom att helnykterhet som mål gav bättre resultat än en behandling där målet var minskad konsumtion. Studien har dock ifrågasatts och fått kritik för sin metod då deltagarna inte slumpades ut till behandlingarna.

Problemet med helnykterhetstvång är att det skrämmer bort personer från att söka hjälp. På så sätt kan en flexibilitet kring målsättning få in fler i vården, och målet om en minskad konsumtion finns i dag med som ett alternativ i Socialstyrelsens riktlinjer för vård av alkoholberoende. Forskning visar även att patientens egen vilja påverkar hur effektiv behandlingen är. De som själva vill bli helnyktra har större chans att lyckas med det, och detsamma gäller minskad konsumtion. Det är heller inte ovanligt att patienten ändrar målsättning under behandlingens gång. Anders Hammarberg trycker på att målen inte utesluter varandra.

– För många är helnykterhet det absolut bästa alternativet. Vi uppmuntrar ofta patienter att överväga det, framför allt om de inte lyckas med att dricka måttligt, säger han.

Det är också värt att påpeka att många med ett alkoholberoende bryter det själva, utan behandling. Detta har påvisats i flera longitudinella studier i bland annat Nederländerna och USA. I en svensk studie från 2015 hade hälften av deltagarna med ett beroende gjort sig av med sin diagnos vid uppföljningen ett år senare, trots att bara fem procent av hela gruppen fått behandling.

– Det vänder upp och ned på många uppfattningar om beroende, säger Sven Andréasson, professor i socialmedicin vid Karolinska institutet.

En förklaring är att personer som dricker mycket under studenttiden minskar sin konsumtion när de blir äldre och skaffar familj. Men alkoholvanor förändras även inom andra grupper. Ofta är det summan av flera, vardagliga negativa upplevelser kring ens drickande som får vågen att tippa över och skapar motivation för förändring. Många berättar även att stöd från en livspartner har varit till stor hjälp.

– Man börjar tänka ”Jag kan inte hålla på så här längre” och slutar dricka eller drar ned kraftigt, just därför att livet blir så jobbigt.

Poängen med att lyfta fenomenet självläkning är att avdramatisera bilden av alkoholproblem som en obotlig livstidsdom. Det betyder inte att behandling på något sätt är överflödig.

– Folk håller på i många år innan de kommer ifrån sina problem. Under tiden lever de farligt, både socialt och medicinskt. En del omkommer på resan, andra får grava skador och så vidare. Därför finns väldigt goda motiv till att förebygga de uppenbara riskerna, säger Sven Andréasson.

Anledningarna att söka hjälp för sina alkoholproblem är många. En är den ökade risken för fysisk ohälsa som cancer eller hjärt- och kärlsjukdom, som syns även vid en låg konsumtion. Därtill har alkoholproblem stora samhällskostnader i form av vård och utebliven arbetstid, och går även ut över den drickandes omgivning. Mängder av studier visar att barn till gravt alkoholberoende föräldrar lider av allt från låg självkänsla och dålig impulskontroll, till depression, ångest och arbetslöshet senare i livet.

Hur barn påverkas av alkoholkonsumtionen hos föräldrar som inte har ett beroende är däremot betydligt mindre utforskat. En av få studier inom området publicerades år 2020 i tidskriften Alcohol and Alcoholism av brittiska forskare. Där intervjuades en förälder och ett barn mellan 10 och 17 år från drygt 1.000 familjer separat. De föräldrar som valdes ut hade en låg alkoholkonsumtion och bedömdes vara utan ett beroende. Ändå sa vart tredje barn att de hade upplevt minst en negativ konsekvens av förälderns drickande. Det kunde vara att barnen fått mindre uppmärksamhet, blivit nattade senare än vanligt eller att föräldern grälat mer med barnen eller sin partner. Vanligast var problemen bland yngre barn, när föräldrarna drack mycket och när anledningen till drickandet var negativ, som ”att fly ifrån sina problem”. Inte minst var problemen vanliga bland barnen som sett sina föräldrar berusade eller lulliga, vilket vartannat respektive vart tredje barn gjort.

Barn spelade en stor roll även i Anne Westerlunds fall. Hennes barnbarn är en viktig del av hennes liv, och tanken på att någon gång vara påverkad inför dem upplevdes som mycket skrämmande.

– Jag ville inte vara en fyllkaja i något sammanhang, men absolut inte inför dem.

Ett år har passerat sedan hon blev klar med sin behandling, då hon bestämde sig för att i princip undvika alkohol helt och aldrig dricka ensam. Men vid några tillfällen har hon tagit ett enstaka glas i sällskap med andra.

– Det är ingenting jag är stolt över, men ibland så kommer det där, ”Gud vad det skulle vara gott med ett glas vitt, kallt vin”. Hittills har jag klarat att nöja mig med det glaset, men jag är rädd att det en dag inte ska gå. För min del skulle det kännas tryggare om jag inte drack alls.