Organ från djur väcker etiska frågor

I början av januari i år fick David Bennett, 57, ett hjärta från en gris. Grisen hade blivit genförändrad för att fungera som donator av mänskliga organ. Operationen fungerade bättre än vad många hade vågat tro, inte minst med tanke på hjärt­transplantationernas dramatiska historia.

Världens första mänskliga hjärttransplantation genomfördes redan år 1967. Den sydafrikanske kirurgen Christiaan Barnard tog ett hjärta från en ung kvinna som blivit påkörd av en bil och opererade in det i en 54-årig man, Louis Washkansky. Patienten dog arton dagar senare av lunginflammation.

David Bennett klarade sig längre. Jämt en månad efter att han fått sitt nya hjärta ringde jag upp kirurgen som utförde operationen och frågade hur det gick för hans patient.

– Han mår fint, sa Bartley Griffith, professor i kirurgi vid University of Maryland School of Medicine.

David Bennett var kvar på sjukhuset men hade blivit tillräckligt stark för att se amerikansk fotboll på tv och träna med en arbetsterapeut. Och, vilket var viktigt, det fanns inga tecken på att hans kropp var på väg att stöta bort det främmande organet.

Några veckor senare vände den positiva utvecklingen. David Bennett blev allt svagare och avled på eftermiddagen den 8 mars, omgiven av sina närmaste. ”Just nu utvärderar vi ett flertal faktorer som kan ha bidragit till hans bortgång”, skriver sjukhuset i ett uttalande, och utlovar fler detaljer i en kommande vetenskaplig rapport.

David Bennetts son, David Bennett Jr, skriver: ”Vi hoppas att den här historien kan vara början till ett hopp och inte slutet. Vi hoppas också att lär­domarna från operationen kommer att gynna framtida patienter, och förhoppningsvis en dag avsluta organbristen som varje år tar så många liv.”

Den ständiga bristen på mänskliga organ driver forskningen om xenotransplantationer, alltså operationer där organ eller vävnader flyttas från en art till en annan. Genteknikens möjligheter att ändra arvsanlag hos grisar har löst många avstötningsproblem.

Men som vid alla nya medicinska metoder finns en rad mer eller mindre okända risker, till exempel att ett transplanterat grisorgan skulle ha kunnat bära på någon smitta. Det är känt att grisars arvsmassa innehåller rester av viruset perv, som i provrörsförsök kan smitta mänskliga celler. Ett skräckscenario är att perv vaknar till i en transplanterad patient – och sprids vidare till hela mänskligheten.

I slutet av 1990-talet ledde rädslan för den typen av smittspridning till att många forskare helt gav upp hoppet om xenotransplantationer. Sedan dess har oron avtagit, främst för att det fortfarande inte finns några belägg för att grisar verkligen kan infektera människor med perv, vare sig efter en xeno­transplantation eller i andra sammanhang.

Samtidigt är det klart att infektioner som sprids från en djurart till en annan kan få allvarliga följder. En påminnelse om det är att covid-19 sannolikt härstammar från virus hos fladdermöss.

Därför har medicinska myndigheter och etiska expertorgan runt om i världen tagit fram riktlinjer om xenotransplantationer. En rapport från in­flytelserika Nuffield Council on Bioethics i Storbritannien säger att: ”Patienter som samtycker till en xenotransplantation ska informeras om att post­operativ övervakning av smittsamma organismer är en integrerad del av proceduren, och att deras samtycke till operationen inne­fattar samtycke till denna övervakning.” Amerikanska Public Health Service kräver att alla xenotransplanterade människor under resten av sitt liv ska delta i regelbundna undersökningar för att hitta eventuella djursmittor.

Dessa krav på livslång övervakning går stick i stäv med en annan etisk princip, nämligen att den som deltar i medicinsk forskning när som helst ska ha rätt att dra sig ur. Ingen ska behöva vara försöksperson mot sin vilja. Det är en hörn­sten inom medicinsk etik, klart formulerad i Nürnbergkodexen, ett dokument som ibland kallas det viktigaste i den medicinska etikens historia. Kodexen kom till under sensommaren 1947 i den tyska staden Nürnberg, i samband med en rättsprocess mot läkare som genomfört grymma experiment på fångar i nazistregimens koncentrationsläger.

De olika kraven är svåra att få ihop. Jag frågade David Bennetts kirurg Bartley Griffith om hur han ser på saken, alltså motsättningen mellan kravet på livslång övervakning och patientens rätt att när som helst dra sig ur ett pågående forsknings­projekt.

– Det är en bra fråga, en värdefull fråga – som det inte finns något svar på. Vi förlitar oss på sunt förnuft, sa han.

Men det går förstås inte att vara säker på att patienter alltid styrs av sunt förnuft. När David Bennett blev sjuk önskade han sig ett mänskligt hjärta. Två saker gjorde att han aldrig blev insläppt i den vanliga transplantationskön.

– Han var för sjuk. Dessutom hade han en historia av att inte vara en bra patient, sa Bartley Griffith.

Vad betyder det?

– Det betyder helt enkelt att han var väldigt obenägen att följa råd från sina läkare.

David Bennett hade dessutom ett kriminellt förflutet. En lördagskväll i april 1988 klev han in i en bar och fick syn på sin dåvarande fru i knät på en ung man, den då 22-årige Edward Shumaker. David Bennett drog kniv och högg sin rival sju gånger i ryggen, bröstet och bålen, enligt tidningen Washington Post. David Bennett flydde men greps senare och dömdes till tio års fängelse. Hans offer, Edward Shumaker, blev förlamad i benen. Han hamnade i rullstol, drabbades av en stroke och avled 2007.

Så det finns inga garantier för att patienter alltid kommer att följa regler, vare sig de är satta av läkare eller av andra.

Brottet har också lett till protester mot att David Bennett över huvud taget fick en experimentell behandling, som enligt sjukhuset har kostat när­mare 14 miljoner kronor.

Bland alla etiska dilemman i spåren av den banbrytande transplantationen tycks detta dock vara ett av de minst komplicerade. Läkare brukar se det som sin uppgift att behandla alla vårdbehövande människor lika, oavsett vilka brott de kan ha begått. Visserligen går det att hitta undantag från den regeln, men i moderna demokratier finns en rågång mellan vården och rättsväsendet.

– I Sverige är det uteslutet att grunda beslut om vård på om någon är en mördare eller hustru­misshandlare eller allmänt en skitstövel, säger Niklas Juth, professor i klinisk medicinsk etik vid Uppsala universitet.

Vården utmäter inga straff. Tvärtom säger hälso- och sjukvårdslagen att hela befolkningen har rätt till vård på lika villkor, och att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde.

Frågan om rätten att avbryta ett pågående experiment är mer invecklad, i synnerhet när det gäller en patient som sätter sitt hopp till en xenotransplantation och därför lovar att gå med på tester för smittsamma sjukdomar under resten av sitt liv.

 I den ena vågskålen ligger alltså en princip baserad på erfarenheter från grymma övergrepp begångna i nazisternas koncentrationsläger – försökspersonen ska ha rätt att när som helst dra sig ur. I den andra vågskålen finns en sannolikt liten men inte helt obefintlig risk för att mänskligheten drabbas av en ny pandemi.

– Jag är inne på att rätten att välja själv ska väga väldigt tungt, säger Niklas Juth.

Han ser ett värde i att människor alltid ska ha rätt att säga nej till behandlingar, tester och experiment som de inte vill delta i. Ett viktigt skäl är att folk som inte litar på att få sin vilja respekterad tappar förtroende för vården, och i värsta fall låter bli att uppsöka vård över huvud taget. Därmed försvinner alla möjligheter till tester och behandlingar.

– Och då kan ju risken för smittspridning och annat bli större. Brist på förtroende för hälso- och sjukvården har vi sett i länder med utbrott av ebola. Det är verkligen inte gynnsamt ur smittspridningssynpunkt, säger Niklas Juth.

Kravet på frivillighet är en allmän princip inom medicinsk forskning. Men xenotransplantationer leder också till diskussioner som specifikt gäller kopplingen mellan människa och djur.

Muhammad Mohiuddin leder arbetet med xeno­transplantationer av hjärtan vid University of Maryland School of Medicine, där David Bennett blev opererad. Han växte upp i Pakistan.

– Vi åt aldrig fläskkött eftersom det är förbjudet enligt islam. Och den allmänna uppfattningen var, eftersom det är förbjudet att äta fläsk, att hela djuret inte är särskilt … rent, säger han.

Det ledde till grubblerier. Är det tillåtet att flytta ett hjärta eller något annat organ från en gris till en människa?

Muhammad Mohiuddin beskriver sig själv som praktiserande muslim. Hans pappa frågade varför han av alla tänkbara djur måste använda just grisar i sin forskning. Varför inte får eller getter eller någon annan art med lagom stort hjärta?

– Grisen har många fördelar, säger Muhammad Mohiuddin, som forskat om xenotransplantationer i trettio år.

Det är lätt att föda upp grisar i fångenskap. De växer snabbt. David Bennetts nya hjärta kom från en ettårig gris. Hjärtat hos en babian når samma stadium först efter två decennier.

En annan fördel med grisar är att deras arvsmassa är mycket väl kartlagd. Det har underlättat arbetet med att genförändra dem med gensaxen Crispr så att organen fungerar i en människas kropp.

Grisen som gav David Bennett ett nytt hjärta ingick i en specialuppfödd hjord med tio gen­förändringar. Tre av dem syftar till att stänga av gener hos grisen så att transplanterade organ inte retar människans immunsystem på ett sätt som leder till avstötning. En fjärde hindrar att grisorganen växer sig för stora efter transplantationen. Resten är mänskliga gener som förts in i grisen för att minska risken för en immunologisk attack.

Muhammad Mohiuddin berättar att han har diskuterat frågan om xenotransplantationer från grisar med skriftlärda inom islam.

– De säger att förbudet gäller att äta griskött, ingen­ting annat. Och om det går att rädda ett liv med ett grisorgan så anses det vara rätt sak att göra.

I förbigående nämner Muhammad Mohiuddin att en svensk produkt spelat en viktig roll i deras forskning. Inför transplantationen lade de grishjärtat i en vätskelösning från företaget Xvivo i Göteborg. Lösningen ska bevara organet i så gott skick som möjligt utanför kroppen. Den har många ingredienser, bland annat hormoner – och kokain. Eftersom kokain är en drogklassad substans blev forskarna tvungna att lämna mängder av intyg till den amerikanska narkotikapolisen för att få tillstånd att importera produkten. Exakt hur kokainet påverkar hjärtat är oklart.

– Men innan vi fick tillgång till lösningen var det svårt att hålla ett grishjärta i gott skick i mer än 48 timmar, säger Muhammad Mohiuddin.

Forskare har tampats med mängder av medicinska och tekniska svårigheter genom xenotransplantationernas långa historia. Några av de tidiga experimenten var dödliga.

Den franske läkaren Jean Baptiste Denis, liv­medikus hos Ludvig XIV, överförde blod från ett lamm till en femtonårig pojke år 1667. Pojken överlevde, antagligen för att han fick så lite lamm­blod. En senare patient var mindre tursam. Han avled och transfusionerna förbjöds.

Under 1800-talet blev det populärt att trans­plantera hud från andra djurarter. Kirurgerna använde bland annat får, kaniner, hundar, katter, råttor, höns, duvor och grodor. Det är möjligt att transplantationerna kortsiktigt fungerade som förband på ett sår men förmodligen lossnade de främmande hudbitarna efter några dagar, enligt en historisk översikt i tidskriften International Journal of Surgery.

Artöverskridande operationer av skilda slag blev så småningom omtalade och indragna i folkliga resonemang om hur ett inslag av djur i den egna kroppen kan tänkas påverka det man uppfattar som mänskligt.

Susanne Lundin, professor i etnologi vid Lunds universitet, intervjuade på 1990-talet åtta dia­betiker som fått transplantationer med insulinproducerande celler från grisar vid Huddinge sjukhus. Sedan dess har hon följt forskningen om xenotransplantationer. De medicinska ingreppen samspelar ofta med människors föreställningar om artbarriärernas upplösning.

– Här kan man se två huvudspår, säger hon.

Antingen innebär material från ett djur att man får tillgång till något slags djuriska superkrafter. Eller så är sammanblandningen ett brott mot naturens ordning och ger upphov till skrämmande halvvarelser.

I romanen Doktor Moreaus ö från 1896 av den brittiske science fiction-författaren H.G. Wells försöker en galen vetenskapsman förmänskliga djur på en öde ö. Det slutar med att hybriderna revolterar och slår ihjäl sin skapare.

Ett exempel på positiva fantasier i spåren av artsammanblandningar spirade ur en serie testikel-transplantationer i början av 1900-talet. Den ryske kirurgen Serge Voronoff, verksam i Paris, skar ut skivor av testiklar från schimpanser eller babianer och förde in dem i testiklarna hos män. Syftet var att hejda åldrandet hos män som förlorat sin ”livskraft”.

Ryktet om ett stärkande ingrepp spred sig även till Nordamerika. Där började läkaren John Brinkley transplantera vävnad från testiklar hos getter till människor som bot mot impotens och andra åkommor. Senare avslöjades att hans diplom från läkar­utbildningen var förfalskat och patienterna slutade komma till hans klinik. Inget tyder på att behandlingen hade någon positiv effekt, förutom psykiskt i form av placebo. Konstigt nog var kompli­ka­tionerna få trots hundratals operationer.

En betydligt viktigare vetenskaplig inriktning började i mitten av förra seklet med de första för­söken att transplantera njurar. Då var lång­varig dialys ännu inte tillgänglig. På grund av organbristen använde kirurgerna emellanåt njurar från schimpanser eller babianer, men organen fungerade som längst i några månader.

Världens första hjärttransplantation till en människa genomfördes i USA år 1964. Kirurgen James Hardy hade hoppats hitta en mänsklig donator men det var svårt eftersom begreppet hjärndöd ännu inte var infört. I stället transplanterade han hjärtat från en schimpans till en mycket svårt hjärtsjuk man. Patienten dog inom ett par timmar, delvis på grund av att aphjärtat var för litet.

Tre år senare genomförde den sydafrikanske kirurgen Christiaan Barnard sin historiska transplantation av ett hjärta från en människa till en annan. Det blev en sensation. I början följde medierna händelseutvecklingen timme för timme. Operationen väckte hopp och blev också ett argument för att ersätta det etablerade begreppet hjärtdöd med hjärndöd.

Trots att förändringen gjorde fler organ tillgängliga för transplantationer har bristen alltid varit ett problem. Det blev särskilt tydligt hösten 1984 då Stephanie Fae Beauclair – mer känd som Baby Fae – föddes i USA med en outvecklad vänsterkammare i sitt hjärta. Hon blev bara en månad gammal. Under tre veckor av sitt korta liv hade hon ett bultande babianhjärta i sitt bröst. När hennes immunsystem till slut stötte bort det främmande organet hade hon levt längre än någon tidigare mottagare av ett icke-mänskligt hjärta.

Gentekniskt ändrade grisar kan ge organ med bättre chanser att fungera i längden.

Susanne Lundin har intervjuat massor av människor som antingen genomgått en xenotransplantation eller köat för att få nya organ.

– De kunde skämta som man gör när något känns problematiskt och säga ”nu får jag väl knorr på svansen”, säger hon.

Men ytterst få oroade sig över att få in något djuriskt i kroppen. Berättelser i populärkulturen tar gränsen mellan människan och andra arter på stort allvar, liksom många medicinska etiker. Svårt sjuka människor i hopp om en räddning, däremot, brukar precis som David Bennett gripa efter varje halmstrå, enligt Susanne Lundin.

Han var extremt dålig före operationen. Under fyrtio dagar hade han överlevt med hjälp en så kallad ecmo-maskin som syresätter blodet utanför kroppen via ett membran. Läkarna erbjöd honom ett grishjärta. David Bennett tvekade inte ett ögonblick. Efter operationen repade han sig delvis och sa ofta att ville åka hem och träffa sin hund Lucky.

I ett uttalande dagen efter David Bennetts död sa kirurgen Bartley Griffith att han var förkrossad.

– Han visade sig vara en modig och ädel patient som kämpade hela vägen till slutet.