Oväntad orsak bakom livshotande magsmärtor

”Detta hände när jag höll på med min femåriga specialistutbildning för att bli kirurg. Den här december­natten var jag bakjour – man är hem­ma, men kan bli inringd om kollegorna inne på lasarettet behöver hjälp. Jag hade somnat när samtalet kom men kunde snabbt vara på plats. Patienten var en man i 40-årsåldern som hade kommit in med ambulans på förnatten. Han hade kräkts och hade svåra magsmärtor – morfin hade dålig effekt. På intensivvårdsavdelningen försämrades han snabbt – syrehalten i blodet sjönk trots syrgasbehandling, andningen var snabb och han blev alltmer okontaktbar.

För att få ordning på andningen sövdes patienten och han kopplades till en respirator. Drygt tio minuter efter att jag kommit in stod vi alltså med en sövd patient och i valet om vi skulle operera. Då den intensiva smärtan kommit snabbt och allmän­tillståndet var så pass dåligt misstänkte vi att det fanns ett hål någonstans i mag-tarm-kanalen. Samtidigt kunde vi inte släppa tanken på att det kunde röra sig om en akut inflammation i till exempel bukspottkörteln. I det förstnämnda fallet behöver man operera akut, medan om det är bukspott­körteln riskerar en operation snarare att förvärra tillståndet.

Snabbt gjordes en skiktröntgen av buken för att se om vi kunde förstå vad det handlade om. Vår röntgenläkare kunde då på bilden se ”fri gas”. Det betyder att det finns luft i själva bukhålan, utanför matsmältnings­systemet. Detta stärkte misstanken om att det fanns ett hål i magsäcken eller i tarmen och mannen rullades direkt upp till operationsavdelningen.

Röntgenläkaren hade sett luft vid tolvfingertarmen samt vid magsäckens högra sida. Vi öppnade buken längs medellinjen, från bröstbenet till naveln. Då syntes lite grumlig vätska ute i buken som inte ska vara där. Vi såg inget hål på vare sig framsidan av tolvfingertarmen eller magsäcken. Vi öppnade några gömda fack genom att frigöra och lyfta på det som kallas bukhinnenätet. Inte heller på baksidan av magsäcken syntes något hål.

Då tog vi till ett av våra vanliga trick och hällde vatten i bukhålan. Principen är densamma som när man klämmer på en punkterad cykel­slang under vatten för att titta efter bubblor som visar var hålet finns. I vårt fall blåstes luft in via en slang från mannens mun. Men vi såg ändå inga bubblor vilket gjorde oss fundersamma. Då tog vi ett gastroskop, ett långt, böjligt instrument med en liten kamera. Det går även att blåsa luft med gastro­­skopet. När det fördes ner genom mannens mun och matstrupe hoppades vi kunna se hålet från insidan. De kraftiga luftströmmarna orsakade bubblor i vattnet och saken var biff – i mag­säckens övre, bakre del fanns en tre centimeter lång reva. Hålet syddes ihop och efter att ha förslutit även bukväggen fick mannen vakna på intensivvårdsavdelningen. Han låg kvar till nästa dag, då han flyttades till vårdavdelning och efter en vecka kunde han gå hem.

Den vanligaste anledningen till hål i magsäcken är skador i slemhinnan, magsår, som oftast orsakas av bakterien Helicobacter pylori. Magsår kan brista, men hålet vi fann satt på fel plats för att stämma med den förklaringen. När vi gick igenom mannens berättelse igen framkom att innan allt hände hade han ätit en rejäl måltid och sedan avlutat helgkvällen med läsk och en påse chips. När han sedan vaknade med sura uppstötningar tog han till sin huskur för att neutralisera syran: en matsked bakpulver, alltså bikarbonat, upplöst i vatten. Kunde detta ligga bakom?

I litteraturen hittade vi ett antal fall publicerade under 1900-talet, främst från USA, där patienter hade kommit in med skador på magsäcken efter att ha tagit bikarbonat som i kontakt med magsyran bildat gasen koldioxid. Hålen visade sig alltid sitta på precis samma ställe som hos vår patient. En forskningsstudie där man plockat ut magsäckar från grisar och sedan blåst upp dem tills de sprack visade att det är en naturligt svag punkt. Magsäcken spricker för att gasen inte leds bort, antingen nedåt tarmarna eller uppåt. En stor måltid kan blockera nedåt, men det är oklart varför mannen inte kunde rapa upp gasen – kanske krampade matstrupen.

Vi publicerade fallet i en fack­tid­skrift för att uppmärksamma kollegor på att detta kan ske och var hålet då bör finnas. Vår jakt pågick från fyra till åtta på morgonen – hade vi haft detta aktuellt hade det troligen gått mycket snabbare.

När jag läste på såg jag att olika hälsoforum riktade mot allmänheten rekommenderar bakpulver som alternativ till samarin. Jag räknade ut att en samarinpåse motsvarar en halv tesked bikarbonat och vår patient hade tagit sex gånger den dosen. Det är lätt hänt att stegvis trappa upp dosen, men här ska man vara försiktig.”

Berättat av Karl Björling för Lotta Fredholm, vetenskapsjournalist.