När skådespelarparet Julia Dufvenius och Christopher Wollter skrev en personlig bok om sexberoende ledde det till en flod av offentligt uttryckta åsikter om deras resa. I SVT-programmet Skavlan & Sverige, där paret medverkade, jämställde Isabella Löwengrip sexberoende med elallergi och i DN kallade Alex Schulman deras framträdande för whitewashing: ”Det var två skådespelare i sina livs roller, en förövare och ett offer, som båda försökte stöpa om ett generellt svinaktigt beteende till en sjukdom, eller en störning.”

Ämnet otrohet tycks slå an en känslomässig sträng som höjer tonläget i debatten.

– Det är mycket tyckande där ute, men jag hoppas att uppmärksamheten kring boken kan göra att vi som arbetar inom det här området kan få en chans att prata om hur vi ser på det som populärt kallas för sexmissbruk, säger psykiatern och forskaren Josephine Savard.

Hon disputerade 2021 med en avhandling om tvångsmässig sexuell beteendestörning och har bedrivit forskning på området sedan dess, både vid Umeå universitet och vid Karolinska institutet. Hon är också överläkare på Karolinska sjukhusets specialistmottagning Anova, som bland annat tar emot patienter med tvångsmässig sexualitet och där flera kliniska forskningsstudier genomförs.

Jag frågar henne om det finns ett annat stigma kring att ha problem med att styra över sitt sexuella beteende, jämfört med exempelvis spelberoende.

– De personer som söker till oss säger ofta att det är så och att de därför har dragit sig för att söka hjälp. Det känns väldigt skamfyllt och de säger att det hade varit lättare att berätta för omgivningen om det hade gällt droger eller alkohol, för att det finns en större förståelse för det.

En tillspetsad fråga: Var går gränsen mellan ”ett generellt svinaktigt beteende” och en diagnostiserad störning?

– Inom vården kallar vi det ju inte för sexmissbruk, som folk vanligen säger, utan vi har en diagnos som heter tvångsmässig sexuell beteendestörning och där finns det ganska tydliga kriterier: Sexualiteten ska ta väldigt mycket plats i ens liv, man är upptagen av sex. Och så ska man ha gjort seriösa försök att kontrollera det, utan att lyckas. Kriteriet är också att beteendet i sig orsakar ett lidande och en funktionsnedsättning, säger Josephine Savard och tillägger:

– Det finns ju personer som kanske inte verkligen har velat begränsa beteendet och de hamnar kanske mer i den andra gruppen. Visst kan ju det här med sexberoende användas som ett slags ursäkt, men det går inte riktigt att säga utan att göra en bedömning av den personens historia.

Och sedan kan antagligen ett så kallat ”svinaktigt beteende” vara ett resultat av en tvångsmässig sexuell störning, precis som med alkohol- eller drogberoende?

– Ja, absolut, så är det.

I det sammanhanget framhåller hon att man inte får glömma bort de anhörigas perspektiv.

– Jag har full respekt för de anhörigas situation, och vi träffar ju närstående, som huvudsakligen är kvinnliga partner. De känner sig jättebesvikna och ledsna och förvirrade, och har en partner som kanske också är ledsen och förtvivlad. Ofta finns det dessutom mycket tyckande i omgivningen. Det blir väldigt känsliga frågor så deras situation vill jag verkligen också lyfta. Det är också svårt att navigera var man kan få hjälp, så det är inte lätt.

Hur många som lider av det vi i vardagligt tal kallar sexberoende är svårt att uppskatta. Siffrorna varierar betänkligt. En uppskattning på 3–5 procent av befolkningen förekommer, men den bygger på människors egen skattning.

– Det är väldigt höga siffror och jag tror att de där är lite överkantat. I de här stora befolkningsundersökningarna är det inte är så stor skillnad mellan kvinnor och män, men kliniskt är det definitivt så. Det är betydligt vanligare att det är män som söker vård, säger Josephine Savard.

Hon uppskattar att ungefär 10 procent av dem som söker hjälp för sexberoende är kvinnor, och deras beskrivning av problemen skiljer sig från männens.

– Deras problemområde är ofta sexuella kontakter, ofta i risksituationer under påverkan av alkohol och droger och med en risk att de går över sina gränser sexuellt. Det är mindre porrsurfande.

För männen handlar det för det mesta om porr, eller så är det en kombination av porr och sexuella beteenden som involverar andra, till exempel sexchattande eller sexuella kontakter.

Att tvångsmässigt sexuellt beteende orsakar lidande, både för den som själv är drabbad och för dem som är anhöriga, är otvetydigt. Vad som orsakar problemet och hur det ska klassificeras har däremot varit ett hett diskussionsämne inom forskningen. Är det ett beroende som går att jämställa med exempelvis alkoholberoende? Eller är det snarare en konsekvens av en oförmåga att kontrollera sina impulser? Har det möjligen att göra med en förhöjd sexualdrift, som kanske är hormonellt eller neurologiskt betingad? Forskningen har inte löst den gåtan, vilket avspeglar sig i diagnosverktygen.

En av de mest spridda manualerna är DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). Den ges ut av det amerikanska psykiatrikerförbundet och används över hela världen. När den skulle revideras senast, omkring år 2010, föreslogs diagnosen hypersexuell störning, som ett försök att medla mellan dem som ville klassa det som ett beroende och dem som ville se det som en impulskontrollstörning. Man tog fram skattningsskalor och började anamma det språk som funnits inom forskningen på området. Sedan drogs hela förslaget tillbaka och i DSM–5 finns inget som motsvarar det vi kallar sexberoende med.

– Man tyckte att det var lite för prematurt, att det inte fanns tillräckligt med forskningsstöd för att klassificera det här som en diagnos, säger Josephine Savard.

Men debatten kring diagnosen hypersexuell störning ledde ändå till att intresset för forskningsområdet växte. Och när Världshälsoorganisationen WHO skulle revidera diagnosverktyget ICD kom man längre än med DSM. År 2019 antogs ICD-11, alltså den elfte versionen av verktyget, och det innebar en ny syn på sexberoende. Nu heter diagnosen compulsive sexual behaviour disorder (CSBD), vilket översätts till tvångsmässig sexuell beteendestörning.

Den svenska versionen av ICD-11 är planerad att presenteras i januari 2026, men på specialistkliniken Anova utgår man redan från kriterierna i den uppdaterade engelskspråkiga versionen. På många andra håll i Sverige utgår man fortfarande från ICD-10 och där heter det överdriven sexualdrift med underkategorierna nymfomani för kvinnor och satyriasis för män, diagnoser som med sin anspelning på nymfer och satyrer påminner om svunna tiders syn på sexualitet då onani kunde klassas som ett sjukligt beteende.

– Jag har faktiskt aldrig sett någon som har ställt diagnosen nymfomani eller satyriasis, som tur är kanske, säger Josephine Savard.

Det är snarare diagnosen överdriven sexualdrift som har använts och fortfarande används i Sverige, i väntan på den svenska ICD-11, en diagnos som ger företräde åt tolkningen att problemet orsakas av ett förhöjt sexdriv, snarare än av störd impulskontroll eller beroendemekanismer.

– Vi ser en väldigt blandad grupp, även om många gör samma sak – de surfar på porr och de onanerar, eller så sexchattar de och söker sexuella kontakter. Det kan också vara en kombination av både porr och sexuella kontakter. Men vägen dit kan vara väldigt olika.

Forskningen på fungerande läkemedelsbehandling för människor som söker vård för sitt okontrollerade sexbeteende tyder på att det möjligen kan finnas olika dominerande orsaker för olika grupper av patienter. I sin avhandling undersökte Josephine Savard om naltrexon, ett läkemedel som används vid alkoholberoende, även kan hjälpa personer som missbrukar sex. Efter det har uppföljande kliniska studier genomförts med fler deltagare men resultaten är inte färdiganalyserade. Precis som vid alkoholberoende är tanken att naltrexon kan dämpa kicken vid sexberoende och göra att man lättare kan bryta beteendet.

En annan läkemedelsgrupp som används för sexberoende är SSRI-preparat som exempelvis fluoxetin, läkemedel som vanligen används mot depression. Många av de sexberoende patienterna uppger att de använder sex för att dämpa ångestkänslor, berättar Josephine Savard.

En tredje variant, som sällan är förstahandsvalet för sexberoende, är läkemedel som dämpar sexdriften. Det används oftare av patienter med exempelvis pedofil störning, men kan fungera för sexberoende personer som upplever sig vara hypersexuella.

Kan man på något sätt skilja de här grupperna åt? Går det att genom blodprov eller hjärnavbildningar se vem som skulle ha nytta av vilken behandling?

–  Vi är inte där, utan vi går ju mycket på vad patienten beskriver, och vad är det som triggar beteendet. Vi tittar också på den psykiatriska profilen, säger Josephine Savard.

Personer som missbrukar sex rapporterar större utsatthet för våld i barndomen än friska personer och har även lättare att ta till våld som vuxna, visade Josephine Savard i sin avhandling. Depression, ångestsyndrom och neuropsykiatriska diagnoser som adhd är också vanligare bland personer som lider av tvångsmässig sexuell beteendestörning än bland friska, liksom andra beroenden.

– Teoretiskt sett så kan man ju då tänka att personer med ångest och depression skulle svara bättre på SSRI, medan de personer som även har ett annat missbruk, som alkohol- eller drogmissbruk, skulle kunna svara bättre på naltrexon. Det är lite så man tänker i internationella riktlinjer, men vi har inte undersökt om det är så, säger Josephine Savard.

Den vanligaste behandlingen, oavsett om patienten får läkemedel eller inte, är kognitiv beteendeterapi, kbt. En studie på 64 män som gick i behandling på Anova visade att kbt sänkte deras nivå av oxytocin, ett hormon som är mest känt som ”närhetshormon” och frisätts vid bland annat amning och orgasm, men som också spelar en roll i stresshanteringssystemet. (F&F har skrivit om studien i en tidigare artikel.)

Begreppet sexberoende finns alltså ännu inte med i diagnosverktygen. I ICD-11 står tvångsmässig sexuell beteendestörning inte med i kategorin ”tillstånd orsakade av beroendebeteende”, där både spelberoende och gejmingberoende är upptagna, utan under ”impulskontrollstörningar”. Det ökade forskningsintresset för sexberoende skulle kunna ge mer belägg för att klassificera det som ett beroende.

– Nu med ICD-11 så är det jättehett, men det saknas fortfarande väldigt mycket forskning på kliniska grupper, säger Josephine Savard.

Oavsett om det är en beroendediagnos eller en impulskontrollstörning så innebär sexmissbruket ett reellt lidande för dem som drabbas, liksom för deras anhöriga, betonar Josephine Savard.

– Det är viktigt att veta att personerna med det här problemet upplever att de inte vill ägna sig åt det. De vill till exempel inte sitta i timtals och göra det här, men de kan inte låta bli.