Hjärtat spökade bakom förvirrad hjärna

”För några år sedan kom den då 69-årige mannen in till akuten. Han var tidigare helt frisk och åt inga mediciner, men hade i tre dagar haft feber samt övergående svaghet i vänstra kropps- och ansiktssidan. Trots att han varit sängliggande förnekade han alla symtom och var förvirrad. Han visste vem han själv var, men hade svårt med tid och rum. Exempelvis trodde han att han var på vårdcentralen och inte på sjukhuset. Hans syremättnad låg på 94 procent, vilket är lite under normalt, och pulsen var oregelbunden. Blodprov visade på förhöjda nivåer av vita blodkroppar och förhöjt C-reaktivt protein, vilket tydde på en pågående inflammation eller infektion.

När mannen lades in på akutvårdsavdelningen var jag den infektionsläkare som träffade honom. För att motverka eventuell inflammation i hjärnan eller hjärnhinnan fick han antibiotika, kortison samt antiviral medicin. Men det kunde även handla om infektiös endokardit, en inflammation i hjärtats innersta hinna, endokardiet, oftast i klaffarna.

I huden sågs två inflammerade fläckar, på höger fot och på vänster arm. Datortomografi av hjärnan visade också på två områden med skadad vävnad. Dessa båda fynd stärkte misstanken om infektiös endokardit. Från infektionshärden på hjärtats klaffar kan små delar lossna och åka iväg med blodet. En bit kan orsaka en stroke i hjärnan, medan en annan åker ut till hudens små kärl och täpper till dem.

Oftast beror infektiös endokardit på endera av två slags stafylokocker eller så kallade alfa-streptokocker, men i mannens blod fanns i stället en helt annan variant: Streptococcus pyogenes. Den kan ge svår infektion men väldigt sällan infektiös endokardit. Vi gjorde även ett ultraljud av hjärtat för att leta efter de förändringar som vanligen finns vid infektiös endokardit, men inget syntes. Från att vi trodde att ”ja, det här vet vi vad det är” visste vi inte alls längre.

Det finns två behandlingar vid hjärtklaffsinfektion. Den ena är antibiotika, som vi redan satt in, och den andra åtgärden är hjärtkirurgi. Här visste vi inte hur vi skulle göra. Vi har ett jättefint samarbete mellan kardiologer, hjärtkirurger och infektionsläkare. Vi tittade på ultraljudsbilderna och bestämde att vi skulle avvakta och sedan göra en ny undersökning. När vi gjorde om ultraljudet läckte mannens hjärtklaff lite mer men vi såg fortfarande inga förändringar. Det fanns bakterier, men trots att de var aktiva och bröt ner vävnad, kunde vi inte se dem.

När vi gjorde ultraljud en tredje gång, den sjunde dagen, syntes något, fast inte det typiska att det bildas en liten ”klump”. I stället var aortaklaffen nedbruten och blodet hade börjat läcka tillbaka. Ett sådant läckage är väldigt farligt för hjärtats funktion. Dagen därpå satte man in en biologisk klaff som är uppbyggd av hjärtvävnad från gris eller kalv. Vår patient var i 70-årsåldern och då brukar man välja en biologisk klaff för då slipper man blodförtunnande läkemedel. Operationen gick bra och han blev så småningom återställd.

Vad gäller smittkällan kom det fram att han hade haft en halsinfektion, troligen halsfluss. På sjukhuset sade hans fru: ”Du hade ju jätteont i halsen, så jag fick gå och köpa halstabletter.” Men det hade han inget minne av.

Det är inte så vanligt med halsfluss hos 70-åringar och i de allra flesta fall läker en sådan infektion ut. Alla som kommer till vårdcentralen med virusinfektion och – helt riktigt – inte får antibiotika hamnar inte på sjukhus. Och alla som korrekt får antibiotika för sin bakterieinfektion kommer inte heller till sjukhuset. Men här handlade det om en av de ytterst få där man misstolkat en bakterieinfektion för en virusinfektion, och som dessutom fått en komplikation.

Vi skrev om fallet i IDCases för att visa att det ibland är klokt att vänta. Hade vi bestämt oss för att det inte var infektiös endokardit hade vi missat att mannen blev försämrad. Och hade vi bestämt oss för att det var det och behandlat med antibiotika kanske vi hade väntat längre med uppföljande ultraljud av hjärtat. Så när man inte riktigt vet är tipset att göra en ny undersökning lite senare. 

En lärdom är att som läkare acceptera att vi inte alltid vet exakt vad det är patienten drabbats av. Då får man ta hand om patienten på bästa sätt och låta tiden arbeta för sig.  En van distriktsläkare använder alltid tiden på det sättet. I de allra flesta fall utmynnar det i att symtomen går över av sig själva, men om de inte gör det vet man att man måste sätta in åtgärder. I vårt fall behövdes till slut hjärtkirurgi.”

Berättat av Magnus Rasmussen, infektionsläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund, för Lotta Fredholm.