Våra billiga mediciner skapar multiresistens

En frisk vattenloppa brukar ta några simtag ungefär var femtonde sekund. Men prickarna i den genomskinliga plastbägaren var orörliga. Alla vattenlopporna var döda, vilket förbryllade Cecilia de Pedro.

Hon pluggade miljövetenskap vid Göteborgs universitet och hade fått ett stipendium för att undersöka vatten från ett reningsverk i Patancheru, ett industriområde utanför fyramiljonerstaden Hyderabad i södra Indien. Hon kom hit med tåg en eftermiddag i slutet av monsunsäsongen år 2005. Vattenlopporna från Sverige skulle visa hur det renade vattnet från avloppsverket påverkar levande organismer.

– Jag spädde ut vattnet 500 gånger men alla vattenlopporna dog ändå, säger Cecilia de Pedro.

Det var uppenbarligen något allvarligt fel på vattnet. Hon misstänkte att det var nedsmutsat av lösningsmedel från läkemedelsfabriker och annan kemisk industri i trakten. Det renade vattnet är ljusbrunt och har en konstig stickande lukt.

Hemkommen till Sverige några månader senare berättade hon om vattenlopporna för Joakim Larsson, docent i fysiologi vid Göteborgs universitet. Han hade arbetat i flera år med läkemedel i miljön och blev intresserad av att leta efter läkemedelsrester i avloppet. Cecilia de Pedro fick uppdraget att resa tillbaka och hämta nya prover. Sedan lämnade hon projektet och började jobba på ett läkemedelsföretag.

Joakim Larsson fick ett kuvert med resultaten från ett analyslaboratorium till sitt kontor på Medicinarberget i Göteborg.

– När jag såg halterna tänkte jag att det här kommer ingen att tro på, säger han.

För säkerhets skull skickade han ett prov för dubbelkoll till sin vän Nicklas Paxéus, analytisk kemist på Ryaverket i Göteborg. Svaret kom i form av ett röstmeddelande på telefonsvararen: ”Det är ju ett helt apotek i den här soppan!”

Fabriker i låglöneländer tillverkar allt mer av de mediciner som inte längre skyddas av patent, så kallade generika. Kina och Indien står numera för cirka 60 procent av världsproduktionen.

När en kund på ett svenskt apotek lämnar in ett recept byter personalen rutinmässigt ut dyra läkemedel mot likvärdiga alternativ som är billigare, ofta generika. Det så kallade generiska utbytet gäller sedan år 2002. Systemet sparar flera miljarder kronor per år, enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket som bestämmer vilka mediciner som ska subventioneras.

Liknande system finns även i andra länder. Prispressen bidrar till att flytta tillverkningen av mediciner till Indien, Kina och andra låglöneländer.

Patancheru växer snabbt. Industriområdet etablerades i mitten av 1970-talet och täcker nu mer än hundra kvadratkilometer. Den kemiska industrin blomstrar. Men lokala miljöorganisationer har länge klagat på utsläpp från fabrikerna.

Under dygnets ljusa timmar passerar en tankbil med avloppsvatten ungefär var femte minut in genom grindarna till avloppsreningsverket Patancheru Enviro Tech Ltd. Den rektangulära utomhusbassängen slukar avlopp från cirka 90 olika läkemedelsfabriker i trakten. Härifrån flyter avloppsvattnet genom både kemisk och biologisk rening. Ett betongrör leder det behandlade vattnet till en liten flod som förenar sig med andra floder och mynnar ut till Godawari, en av Indiens heliga floder som förser miljontals människor med vatten.

Även i Sverige och andra rika länder finns rester av läkemedel i vattendrag. Den viktigaste källan anses vara avloppsvatten från hushåll och sjukhus. Vissa mediciner som människor äter passerar genom kroppen och hamnar i toaletten. Utsläppen kan också bero på att folk kastar oanvända mediciner i stället för att lämna tillbaka dem till apoteket.

I Sverige är de högsta uppmätta halterna av läkemedel i renat avloppsvatten några få mikrogram per liter. Som regel är koncentrationerna ännu lägre.

I proverna från reningsverket i Patancheru låg halterna för ett dussintal läkemedel mellan 100 och 30 000 mikrogram per liter. Forskarna hittade antibiotika, medicin mot högt blodtryck, allergier, depressioner, magbesvär och mycket annat.

Den högsta noteringen gäller ett antibiotikum, ciprofloxacin. Halten var till och med högre än i blodet hos en människa som tar medicinen mot urinvägsinfektion eller lunginflammation. Under en dag släpper reningsverket ut 45 kilo av ämnet – lika mycket som samtliga svenska apotek säljer under fem dagar.

Några veckor efter att resultaten hade publicerats i en vetenskaplig tidskrift var Joakim Larsson inbjuden som talare vid Världsvattenveckan i Stockholm. I seminariet deltog även M. Narayana Reddy, chef för de indiska läkemedelsproducenternas branschorganisation. Både under seminariet och den efterföljande middagen hävdade han bestämt att de svenska mätningarna måste vara felaktiga.

En vanlig uppfattning är att läkemedelsindustrin släpper ut obetydliga mängder av aktiva substanser eftersom dessa är så dyra. Gränsvärden för sådana ämnen i avloppsvatten är mycket sällsynta, även i Sverige.

Enligt Joakim Larsson och hans medarbetare pumpar det indiska reningsverket under en dag ut kemikalier som det skulle kosta över en miljon kronor att köpa i form av mediciner från ett svenskt apotek. Inte skulle väl en företagare vid sina sinnens fulla bruk spola ner sådana summor i avloppet?

I själva verket är den aktiva substansen en liten del av priset på en färdig medicin, bara 1,5 procent för antibiotikumet ciprofloxacin. Därmed är kostnaden för tillverkaren relativt låg – i synnerhet om man jämför med vad det kostar att investera i effektiv rening.

Under de senaste åren har analyser avslöjat att fabriker även på andra håll i världen släpper ut mediciner i miljön. I Patancheru är nedsmutsningen ovanligt väl dokumenterad.

Läkemedelsproducenter i Sverige ville från början inte kännas vid att de använder aktiva substanser från företag i Patancheru som dumpar sitt avfall. Det visade en rundringning som tidningen Läkemedelsvärlden gjorde under hösten 2007.

För vanliga konsumenter är det omöjligt att veta varifrån en medicin kommer. Även om det står på förpackningen att den är tillverkad i Sverige, Schweiz eller Tyskland så kan den aktiva substansen ha ett helt annat ursprung. Men företagen själva och Läkemedelsverket vet. Om det uppstår något problem med en medicin ska det vara möjligt att snabbt spåra alla ingredienser.

Uppgifterna är dock hemliga av konkurrensskäl. Trots det kan Läkemedelsverket lämna ut dokumenten för forskningsändamål. Så Joakim Larsson bad att få information om alla produkter på den svenska marknaden som innehåller någon av de nio aktiva substanser som toppade listan över utsläpp från reningsverket i Patancheru.

Det fanns 242 sådana godkända produkter i Sverige. Nästan en tredjedel – 74 stycken – visade sig innehålla aktiva substanser från fabriker som skickar sitt spillvatten till Patancheru Enviro Tech Ltd.

– Det finns alltså en moralisk länk till oss här i Sverige som använder medicinerna från Indien, säger Joakim Larsson.

Han anser att det borde vara lättare för konsumenter, läkare och uppköpare att ta reda på exakt var läkemedlens aktiva substanser är tillverkade så att den som vill kan välja ett miljövänligt alternativ.

Läkemedelsindustrin – även i Indien – har god ordning på de kemiska processerna som pågår innanför fabrikens väggar. Myndigheter i hela världen kräver att tillverkningen följer god tillverkningssed (GMP). Syftet är att alla läkemedel ska vara säkra för konsumenten. Men GMP-reglerna tar inga som helst hänsyn till miljön.

Under ett nytt besök i Indien år 2008 tog Göteborgsforskarna prover från två sjöar. Även här var halterna av läkemedel uppåt en miljon gånger högre än vad som är vanligt i renat svenskt avloppsvatten – trots att sjöarna officiellt inte tar emot något avlopp alls. I en av sjöarna var halten av ett antibiotikum och en allergimedicin högre än i blodet hos en människa som tar medicinerna.

De lokala myndigheterna har tidigare belagt illegal dumpning på mer än fyrtio platser, vilket är en möjlig förklaring. I så fall kan kemikalierna vara ett resultat av gamla miljöbrott.

Nya analyser av vatten från reningsverket visar dock att utsläppen därifrån fortsätter ungefär som förut. Även brunnarna i sex närliggande byar innehåller stora mängder läkemedel. Kemikalierna har alltså spritt sig med grundvattnet över stora områden.

I teorin ska byarna få rent dricksvatten via ett ledningsnät. I praktiken sinar kranvattnet ofta, och då är brunnarna det enda alternativet.

Utsläppen har kraftiga effekter på levande organismer. Forskare vid Sveriges lantbruksuniversitet i Uppsala och Göteborgs universitet lät grodyngel simma i renat avloppsvatten från Patancheru utspätt upp till 500 gånger. Även i den mest utspädda lösningen blir ynglen 40 procent mindre än normalt. Utsläppen från reningsverket är så stora att de varje dag räcker till att förorena 750 000 kubikmeter vatten så mycket att vattenlevande ryggradsdjur skadas. Det sker i ett område med brist på vatten under stora delar av året.

Utsläppen i Patancheru kan också få globala följder. Varje gång som bakterier utsätts för antibiotika gynnas de mest motståndskraftiga. Det innebär att även befogat bruk av antibiotika mot infektioner medför en risk för att medicinen tappar sin kraft.

Samma risk uppstår i Patancheru – helt utan att någon sjuk människa blir frisk. Reningsverket blandar avfallet från tankbilarna med vanligt toalettavlopp. Det är meningen att bakterier i avloppsvattnet ska bryta ner organiska ämnen. Nedbrytningen behövs för att hindra organiska ämnen från att förbruka syre i floderna så att bottnarna dör.

Många bakterier från toalettavloppet dör förstås direkt av alla kemikalier. Men några överlever. Och en del av slammet som har passerat genom reningsverket återförs till det orenade vattnet. På så vis selekterar anläggningen fram bakterier från den mänskliga tarmfloran som tål de antibiotika som tankbilarna dumpar.

– Det är rätt nära en perfekt designad fabrik för att skapa resistenta bakterier, säger Joakim Larsson.

Just nu arbetar forskarna med att kartlägga hur resistenta bakterier sprider sig i naturen runt Patancheru. De har samlat grus från flodbottnar och avläst arvsmassan hos mikrober i gruset både uppströms och nedströms reningsverket. Bakterier flera kilometer nedströms är fulla av gener kända för att ge resistens mot viktiga typer av antibiotika. Om sådana bakterier hamnar i en människa kan de orsaka en obotlig infektion.

Nu planerar forskarna att samla in avföringsprover för att se om människor i Patancheru har fler multiresistenta bakterier i sina tarmar än folk i byar utanför det nedsmutsade området. I dag finns inga expertgranskade data om folkhälsan i Patancheru.

Men redan de första mätningarna som publicerades för tre år sedan vittnar om stora problem. Läkemedelsindustriföreningen, Läkemedelsverket, apoteken, Naturvårdsverket, Socialdepartementet, Miljödepartementet och flera andra tunga aktörer i Sverige har engagerat sig i frågan. Och som en direkt följd av Göteborgsforskarnas analyser har Läkemedelsverket fått i uppdrag av regeringen att föreslå regler för att minska utsläppen.

– Den här frågan kan vi inte lösa själva. Vi måste samarbeta internationellt, säger Läkemedelsverkets miljöchef Charlotte Unger.

Läkemedelsverket lämnade sin rapport till regeringen i vintras, och den är nu ute på remiss. Det viktigaste förslaget är att komplettera dagens regler om god tillverkningssed (GMP) med krav på att fabriker som tillverkar läkemedel eller aktiva substanser till läkemedel ska vara miljöcertifierade. Därmed skulle de goda tillverkningssederna även gälla miljön. Men en sådan förändring kräver att EU ändrar sina direktiv om GMP. Och det tar tid.

– Tio år tror jag är en rimlig bedömning. Allt internationellt arbete tar tid, säger Charlotte Unger.

Bland Läkemedelsverkets förslag finns också förändringar som skulle innebära att det generiska utbytet av dyra mediciner tar hänsyn till miljön. I dag ska apoteken alltid rekommendera det billigaste läkemedlet, vilket missgynnar företag som investerar i teknik för att minska sina utsläpp. Men hon understryker att det inte finns några enkla och snabba lösningar på problemet.

Under tiden fortsätter utsläppen i Indien. Där har frågan sent omsider hamnat på den politiska dagordningen. Den 26 januari förra året publicerade den amerikanska nyhetsbyrån AP en artikel om Göteborgsforskarnas arbete i Patancheru. Den blev förstasidesstoff i The Times of India, en av världens största engelskspråkiga dagstidningar. Följande dag rapporterade tidningen att premiärministerns kansli krävde oberoende kemiska analyser och en rapport om läget inom en vecka.

– Jag har fortfarande inte sett några resultat av de analyserna, säger Anil Dayakar, grundare av den indiska miljöorganisationen Gamana.

Några fabriker stängdes tillfälligt men är numera i full drift, enligt Anil Dayakar. Och han berättar att regeringen har börjat ge licenser till nya fabriker i Visakhapatnam som ligger vid kusten 50 mil österut i delstaten Andhra Pradesh.

Han är glad att tidningarna skriver om utsläppen, men tycker inte att det än så länge har fått någon praktisk betydelse. Hans främsta hopp står till politikerna i EU.

– Merparten av medicinerna som tillverkas här går till Europa. Om EU inför krav på miljöcertifiering inom GMP så måste företagen ändra sig. Annars förlorar de pengar, och det är det sista de vill, säger Anil Dayakar.

Den svenska forskning som beskrivs i artikeln finansieras av bl.a. Mistra, Formas, Sida och Vetenskapsrådet.