Gör mig hel!

Många sjukdomar går att tydligt urskilja, namnge och mildra eller behandla med medicinska insatser. Sådana handfasta sjukdomar är inte det minsta kontroversiella, inte heller de läkemedel som ges eller andra medicinska insatser som görs.

Men allt mänskligt lidande är inte sjukdom, och vad som har räknats som sjukdom har varierat genom tiderna. Det finns ett helt landskap av tillstånd där skillnaden mellan sjukt och friskt är flytande, och det är här som bataljerna om sjukdomsdiagnoserna utspelas. Därför kan man säga att en sjukdom inte finns förrän man har kommit överens om den, gett den namn och helst även föreslagit behandling för den.

Diagnoser i tiden

Med 600 000 svenskar som tar antidepressiva läkemedel och ett stigande antal långtidssjukskrivna ligger det nära till hands att tänka på parallellen med nervositetens tidsålder för hundra år sedan. Då som nu dök enorma trötthetsepidemier upp till följd av vantrivsel i det moderna samhället, där samhällsidealen, religionen, politiken och de sociala mönstren blev ifrågasatta. I dag säger den polske sociologen Zygmunt Bauman att ”vi vantrivs i det postmoderna” när vi har lämnat trygghetens trista dagar för valfrihetens sömnlösa nätter.

– Så snart en ny diagnos uppträder infinner sig snabbt en grupp som svarar mot denna, säger Karin Johannisson, professor i idéhistoria vid Uppsala universitet.

– Så var det med hysterin, bleksoten och neurastenin, och i modernare tider med fibromyalgi, el- och bildskärmsallergi, kvicksilverförgiftning och utbrändhet. Alla tjänar på en diagnos: patienterna, som får ett namn på sitt lidande, och läkarna, eftersom det är deras uppgift att förklara för och bekräfta patienten.

Det gemensamma för de omstridda sjukdomarna är att de biologiska markörerna är svåra att finna och koppla till symtomen. I dag tillkommer det relativt få nya patienter med elallergi. Varför blir somliga diagnoser mer framgångsrika?

– Under 1980-talet kopplades många hotbilder till den yttre miljön, säger Karin Johannisson. Det skrevs mycket i medierna om farlig strålning, giftutsläpp, ozonhål, valar och sälar och mycket annat i naturen som for illa. Ett decennium senare flyttades hotbilden till arbetsmiljön, och utbrändhet blev diagnosen i tiden. Vi tycks förflytta vår smärta in i de sjukdomar som vetenskapen namnger och kulturen sanktionerar.

Sjukdom kan alltså till viss del ses som en relation mellan människan och hennes omvärld och blir därmed ett kulturellt definierat fenomen som påverkas av medicinsk kunskap, arbetsvillkor och utformning av sociala bidrag. Raden av helomvändningar i samband med rättsprocesserna mot Anna Lindhs mördare visar hur svårt det är att staka ut gränsen mellan det friska och det sjuka. Och därmed våra uppfattningar om skuld och ansvar.

– Sjukdom är en av de få socialt accepterade former av avvikelse som vi har. Vi behöver den, om inte annat som tillflykt eller protest. Genom att problemen ges medicinsk form får de en stark legitimitet – inför den sjukförklarade själv, omgivningen, arbetsgivaren, försäkringskassan. Däri ligger medicinens kraft, säger Karin Johannisson.

Medikalisering gör folk sjuka

Medikalisering är ett begrepp som ofta används för att beskriva den ökade plats som medicinen har kommit att ta i vår nutida kultur. Termen vann sitt genombrott i mitten av 1970-talet med den österrikisk-amerikanske samhällskritikern Ivan Illich, som anklagade det medicinska etablissemanget för att ligga bakom den ökande sjukligheten. För patienter, läkare, läkemedelsindustrin och medierna i koalition är behovet av medicinska åtgärder och vård outsinligt, ansåg han.

– Vi lever i en starkt medikaliserad kultur i den bemärkelsen att allt fler livsfenomen dras in i den medicinska världen, betecknas med medicinska namn och behandlas med medicinska medel, säger Karin Johannisson.

Medicinen har lagt beslag på en rad naturliga företeelser i livet, som håravfall, sexualitet, barndom, mathållning, klimakterium, åldrande. Då är det kanske inte så märkligt att vi i västvärlden, trots högre levnadsstandard och längre livslängd, blir allt sjukare. Ekonomen och Nobelpristagaren Amartya Sen pekar på det paradoxala i att många fler i USA än i Indien upplever sig som sjuka, trots att det omöjligen kan ha med deras verkliga hälsotillstånd eller den förväntade livslängden att göra.

– Ett problem med termen medikalisering är att den har en så nedsättande klang, säger Fredrik Svenaeus, medicinfilosof vid Linköpings universitet. Medicinen har i själva verket allt sedan begynnelsen velat expandera och erövra nya territorier. En del av dessa ser vi tillbaka på med förskräckelse, som frenologin och rasbiologin. Men det är inte alltid dåligt att medikalisera. Tänk till exempel på självmord. Förr i tiden var det syndigt att bära hand på sig själv. I dag betraktas det huvudsakligen som ett uttryck för depression, ett tillstånd som man försöker behandla medicinskt.

Alla driver på

Vad är det då som utgör den starkaste motorn bakom medikaliseringen? Svaret är att många är inblandade: läkarkåren, patientföreningarna, allmänhetens förväntningar på den medicinska teknikens möjligheter att upphäva ohälsa – alla i symbios med läkemedelsindustrin, som är den som starkast driver fram nya sjukdomsbegrepp för att sälja nya produkter till allt fler.

– Det är inte bara läkarna och läkemedelsindustrin som ska lastas för den ökande pillerkonsumtionen, säger Karin Johannisson. Vi måste också själva ta på oss en del av ansvaret. Varför ska även de som känner sig friska ändå ta medicin?

Det är mycket pengar som kan tjänas på att få friska människor att känna sig sjuka. Även samhället kan ibland dra fördel av att den medicinska vårdapparaten tar hand om problem som snarare borde förläggas till den sociala eller den politiska arenan. Genom makten att definiera sjukdomar har medicinen skaffat sig social kontroll. Den har auktoritet, verktyg och monopol att peka ut vem som är frisk och vem är sjuk.

Flintskallighet är ett exempel på hur man lyckats upphöja ett vanligt problem, kopplat till arvsanlag och åldrande, till en medicinsk åkomma. Hur detta kan gå till beskrevs för ett par år sedan av australiern Ray Moynihan och medförfattare i en artikel i British Medical Journal.

De australiska dagstidningarna hade skrivit om förlusten av hår som ett trauma som kan leda till panikkänslor och andra emotionella störningar. En tredjedel av alla män upplever detta, stod det i tidningsartiklarna. Vad som inte nämndes var att de beskrivna studierna var finansierade av läkemedelsföretaget Merck, vars hårväxtpreparat just var på väg att registreras som läkemedel i Australien.

Kvinnornas gissel

Benskörhet hos äldre var ett annat exempel på en risk som man hellre borde uppfatta som sjukdom, enligt reklamen. De australiska läkemedelsföretagen har verkat aktivt för att öka användningen av mediciner mot framtida benskörhet. De har finansierat vetenskapliga studier av läkemedelsverkan, ordnat kurser för läkare, stött patientföreningar och instiftat ett pris för journalister som tar sig an problemet. Men att medicinera mot risken för framtida frakturer minskar denna risk obetydligt. Dessutom kan problemet motverkas på andra sätt än med läkemedel, som att äta mer kalcium, motionera och sluta röka.

Diagnosen benskörhet innebär i praktiken, konstaterar författarna till artikeln i British Medical Journal, att en stor del av alla kvinnor i klimakteriet automatiskt hamnar i riskgruppen, eftersom deras benstomme jämförs med den hos betydligt yngre kvinnor. Även sambandet mellan bentäthet och risk för fraktur är omdiskuterat. Alltså intalas miljoner av kvinnor i världen att de är sjuka och behöver medicinering utan att vi kan vara säkra på att så verkligen är fallet.

Eller, för att citera Karin Johannissons drastiska sammanfattning: den moderna kvinnan är uppvuxen med p-piller, sover på Rohypnol, åldras på östrogen och blir lycklig på Prozac.

– Östrogenets historia som läkemedel är magnifik, säger Arne Melander, professor och chef för NEPI, en statlig stiftelse som verkar för bättre användning av läkemedel. Först betraktades det som den naturligaste sak i världen att varenda kvinna kan ta det, och visst tar östrogenpreparaten bort en del av klimakteriebesvären. Men sedan skulle det vara gynnsamt mot hjärtinfarkt, bra mot benskörhet, ja, det var ingen hejd på det. Så dök riskerna med blodproppar upp, och sedan risken för bröstcancer, och nu är inget av miraklet kvar.

Biologisering av själen

De mediciner som sedan flera år är bland de mest lönsamma i världen är de antidepressiva serotoninhöjande SSRI-tabletterna.

– Tendensen att sjukförklara psykiska åkommor har alltid funnits, och man har sökt efter orsaker, antingen i arvet eller i uppväxtmiljön, säger Fredrik Svenaeus. Psykoanalysen betonade miljön och gjorde det mesta neurotiskt. I dag handlar det om biologiska brister i hjärnan som man kan åtgärda med piller.

Till skillnad från förr förfogar läkarna numera över kraftfulla resurser inte bara för att förklara och beskriva utan också för att åstadkomma förändringar i människans biologiska konstitution.

– Denna biologisering av det medicinska området har medfört att läkemedlen i dag anses ha starkare och mer precis verkan, säger Fredrik Svenaeus. Men man kan fråga sig om biologisering av depression, ångest och andra psykiska tillstånd verkligen berättigas av vetenskapens utveckling.

– Säkert har många patienter blivit hjälpta och fortsätter att få stöd i pillren, säger Håkan Eriksson, expert i neuropsykologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

– Men de kommersiella framgångarna skymmer det faktum att det inte föreligger övertygande bevis för att det just är låg serotoninaktivitet som orsakar depressioner. Neurofysiologen Elliot Valenstein har visat att det inte ens är säkert att läkemedlen höjer serotoninhalten utom i början av behandlingen.

Kosmetisk farmakologi

Håkan Eriksson passar på att varna för en ny diagnos på frammarsch – mild kognitiv svikt – som enligt honom kan medföra att många kommer att uppfatta vanlig glömska som en sjukdom, rentav som ett tecken på annalkande alzheimer.

– Ingen kan i dag förutsäga Alzheimers sjukdom, och därför vill man gärna fånga sjukdomstecknen så tidigt som möjligt. Bekymret är dock att det är oklart vad som är normalt i sammanhanget. Att få friska människor att tro att de är sjuka är missbruk av sjukvården – särskilt om det handlar om Alzheimers sjukdom, som inte går att förebygga.

I SSRI-medlens försäljningsframgång ligger också det som Peter Kramer, författaren till boksuccén Lyssna till Prozac, kallar ”kosmetisk farmakologi”. Följaktligen klassas numera sådant som förr ansågs vara personlighetsdrag – blyghet, social fobi eller melankoli – som psykiska åkommor som kan medicineras.

– Fokus har flyttats från kroppens sjukdomar till själens, och denna förskjutning tillsammans med det vidgade sjukdomsbegreppet innebär att allt som inte är optimalt välbefinnande tenderar att bli sjukdom, säger Karin Johannisson. Samtidigt tillskrivs medicinen en förmåga att ta bort allt som är smärtsamt och obehagligt, vilket gör att vi får lägre tolerans för svaghet och sårbarhet, för handikapp och avvikelse. Och det är allvarligt.

Från nya begrepp till sjukdom

Särskilt allvarligt kan det bli om vi inte bara omstöper oss själva, utan också ställer diagnos på och behandlar våra barn med läkemedel efter samtidens bästa medicinska vetande. Pedagogen Christina Hellblom-Thibblin har i sin doktorsavhandling undersökt hur barns problem i skolan har formulerats i hälsovårdsrapporter från 1944 till 1989. Hon konstaterar att synen på barns svårigheter i skolan har förändrats i takt med att nya begrepp införts i skolvärlden. Samtidigt som läroplanerna skiftade fokus, intog nya professioner skolans värld. När skolan tidigare inriktade sig på studiefostran och bildning, var brister i läsförmåga ett problem i tiden. I dag är det i stället barnets bristande samspel med omgivningen som uppmärksammas särskilt i skolan. De barn som inte är tillräckligt följsamma, som inte går att kontrollera och som inte kan behärska sina impulser och känslor definieras därför som sjuka.

– I skolans värld söker man individualisera medan diagnoserna är generaliserande. Medan barn är olika, och de barn som i dag får en neuropsykiatrisk diagnos är inte mer lika sins emellan än alla de andra barnen i skolan, säger Christina Hellblom-Thibblin. Diagnoserna är relaterade till omgivningen, medan det är barnet som får behandling.

Samtidigt är möjligheterna att få hjälp rätt små. De läkemedel, exempelvis Ritalin, som står till buds innehåller små mängder amfetamin, och användningen debatteras livligt. Även kopplingen mellan eventuella skador i barnets hjärna och barnets beteende är omdiskuterad.

Industrins svarta boxar

Under de två senaste decennierna har läkemedelsindustrin genererat de högsta vinsterna bland världens industribranscher. Globalt säljs det receptbelagda läkemedel för nästan 2 800 miljarder kronor om året. Marcia Angell, tidigare chefredaktör för den ansedda vetenskapliga tidskriften New England Journal of Medicine sparar inte på krutet när hon granskar de multinationella läkemedelsbolagen.

Hon ifrågasätter industrins påståenden om att de höga läkemedelspriserna beror på att det behövs pengar till forskning. Inte mer än 14 procent av intäkterna i branschen satsas på forskning och utveckling, medan vinstmarginalen är 17 procent och marknadsföringen i snitt får kosta 36 procent, påstår hon.

Detta bestrider Läkemedelsindustriföreningens vd Richard Bergström, som anger 6 procent som en rimligare uppskattning av reklamens andel, fast då för svenska förhållanden. Spännvidden i uppgifterna är alltså stor, och siffrorna över hur kostnaderna fördelar sig hör till företagens bäst bevarade hemligheter, konstaterar Marcia Angell.

Läkemedelsindustrin känner sig nödgad att satsa mycket på marknadsföring, eftersom den inte är så innovativ längre, hävdar hon. När ett företags patent på en säljande medicin tar slut, börjar företagets konkurrenter sälja generiska preparat, det vill säga kopior av det tidigare patenterade läkemedlet. Eller så satsas det på me-too-preparaten, ”även jag”, alltså sådana som är nära besläktade med läkemedel som andra företag redan har utvecklat och säljer. Finns det nytänkande, så ska det snarare sökas hos akademiska institutioner och små företag som numera lever i symbios med industrin, anser Marcia Angell.

På senaste tiden har flera upptäckter av farliga biverkningar skakat läkemedelsindustrin. Det är ovisst om och i så fall hur mycket företagen har mörkat.

Bieffekterna kan ha varit okända även för dem själva, eftersom inga prövningar av långtidsverkan av medicinerna har gjorts.

Ett uppmärksammat exempel är SSRI-läkemedlens omdebatterade effekt på självmordstankar hos barn och ungdomar. En brittisk granskning av de kliniska prövningarna fann att lyckade resultat redovisas i mycket högre grad om undersökningarna har finansierats av industrin – i 90 procent av de industrifinansierade studierna och i bara drygt 55 procent av de studier som fick sin finansiering från andra källor.

SSRI-medel förbjöds

Granskningen av undersökningarna ledde till att det brittiska läkemedelsverket förbjöd nyförskrivning av alla SSRI-medel utom ett (fluoxetin) till barn och ungdomar som lider av depression. En översyn av hur de antidepressiva tabletterna påverkar vuxna pågår hos den amerikanska tillståndsmyndigheten FDA, Food and Drug Administration.

För närvarande utreder FDA även läkemedel som innehåller de så kallade cox-2-hämmarna, sådana som ingår i värkmedicinen Vioxx. I september 2004 drog Merck in detta medel, som året innan såldes för 20 miljarder kronor världen över. Skälet var att Vioxx efter 18 månaders användning visade sig höja risken för patienterna att dö i hjärtattack eller stroke. Upptäckten kom överraskande när företaget sökte belägg för att vidga indikationsområdet för Vioxx. En ännu obesvarad fråga är om de mediciner som är nära besläktade med Vioxx, me-too-preparaten från andra producenter, innebär liknande risk.

Risk med riskerna

Det sägs ibland att vi lever i ett risksamhälle och att den medicinska vetenskapen förväntas ta hand om framtiden åt oss. I linje med detta är det i hög grad förebyggande mediciner som produktutvecklingen och marknadsföringen inriktas på. Det som säljs i dag är främst kolesterol-, blodtrycks- och sockersänkande preparat. Alltså sådana som är avsedda att ges till stora delar av befolkningen under många år.

– När gränserna för normalvärden för blodtryck, kolesterol eller socker sätts lägre och lägre kommer allt större grupper av människor att sjukförklaras, säger Lars Werkö, professor i internmedicin, med ett förflutet även inom läkemedelsindustrin. När Världshälsoorganisationen, WHO, sänkte sina gränser för vad som ska räknas som typ-2-diabetes blev tusentals människor sjukförklarade över en natt. Det är svårt att bedöma nyttan med preventiv behandling – om man inte får den befarade hjärtinfarkten, hur ska man då veta om detta är en effekt av piller? Och om hjärtinfarkten ändå kommer kan man inte heller veta om läkemedlet faktiskt har haft förebyggande verkan.

– Fast vi känner oss friska söker vi framtida skuggor när vi vill få kunskap om våra risker för sjukdom. Det är möjligt tack vare den medicinska tekniken, som bland annat med hjälp av anlagstester, kan tala om för oss att vi kan komma att insjukna i en allvarlig sjukdom i framtiden, säger docent Lisbeth Sachs, medicinsk antropolog och författare. Via sådana besked blir vi lätt indragna i en sjukroll som får till följd att vi oftast på grund av oro bli konsumenter av mer och mer vård.

Fet och frisk?

En av de senaste trenderna bland risksjukdomarna är fetma. Fetmaepidemi är ett begrepp som medierna för fram med kraft: nästan fyra av tio svenskar är feta eller överviktiga, stod det att läsa i tidningarna i december 2004, och de sades bli drabbade av svårartade följdsjukdomar. Fetma kostar sjukvården miljarder.

Kan man vara frisk, vacker och tjock? frågar Läkartidningens vetenskaplige redaktör retoriskt. Det kunde man uppenbart för hundra år sedan, när kulmage var ett tecken på burgenhet och pondus och runda barn sågs som ett friskhetstecken. Så är det inte i dag, och även det moraliska fördömandet av övervikt är hårt. Är det i själva verket bristen på självkontroll, avsaknaden av återhållsamhet som vi fördömer? Rubrikerna upprör Agnes Wold, läkare och docent i immunologi vid Sahlgrenska akademin i Göteborg.

– För det första är fetma ingen sjukdom, det är en kroppsform. Men vi ogillar tjocka människor och vill gärna förfasa oss över dem. Fast det är farligare att vara smal och inte röra på sig än att vara överviktig och vara fysiskt aktiv. Det är typiskt att man skam- och skuldbelägger kvinnor, för det är ju oftast de som står för mathållningen hemma och för barnens matvanor. Inte konstigt att många mår dåligt och blir deppiga.

Man kan fråga sig varför hälsominister Morgan Johansson ska ingripa mot den chipspåse som den ensamstående mamman tröstar sig med. Varför inte straffbeskatta bilismen i stället? Kanske för att den egna bilen är den medelålders svenske mannens chipspåse. Men en chipspåse som är långt farligare för omgivningen. Risken för att utveckla sjukdom på grund av övervikt har överdrivits betydligt.

Inte alla överviktiga ligger i farozonen – det handlar som vanligt om statistik och riskbedömning. Resultaten är knappast entydiga. Studier från norra Sverige visar ingen ökning av typ-2-diabetes mellan 1986 och 1999, trots att kroppsvikten hos befolkningen ökade i genomsnitt 4,5 kilo för män och 3,3 kilo för kvinnor.

Långtidsstudier av femtioåriga män i Göteborg talar inte för en koppling mellan fetma och högt blodtryck och därmed till hjärt- och kärlsjukdomar. De som 1993 var 50 år vägde i genomsnitt hela 10 kilo mer än 1963 års 50-åringar, samtidigt som det genomsnittliga blodtrycket var avsevärt lägre. Andra studier har dock visat att särskilt kvinnor löper högre risk för hjärtinfarkt när de är överviktiga.

– Å ena sidan är det en slags hälsofascism, ett moraliserande över folks vanor. Å andra sidan är det märkligt med människor som inte vill ändra på sin livsstil, men inte heller stå för konsekvenserna, säger Lars Werkö.

Medicinen är meningen

Medikaliseringen får sin näring av vår skräck inför sjukdom och död. Men kanske också av vår rädsla att inte klara av alla de krav som samhället, familjen, arbetslivet och vi själva ställer på oss. Och då kan man fråga sig om det är etiskt försvarbart att hindra människor från att använda alla medel som bjuds för att de ska kunna få bättre självförtroende, nå framgångar i karriären eller lyckas bättre i det sociala livet.

– Många finner i dag inte meningen med livet i religionen, och medicinen har på sätt och vis tagit över kyrkans roll. Vi vänder oss numera till medicinen med alla typer av ärenden, säger Lisbeth Sachs. Därmed ges även rent existentiella frågor en medicinsk tolkning. Bara det är i sig en medikalisering – att vi sätter sådan tillit till det medicinska kunnandet.