Lagom tjocka lever längst

– Sambandet mellan vikt och hälsa är mycket mer invecklat än vad de flesta tror, säger Katherine Flegal, epidemiolog på avdelningen för nationell hälsostatistik vid den amerikanska hälsomyndigheten CDC.

Hon har hamnat mitt i en hätsk debatt om kroppsfett. Det började med att hennes forskargrupp sammanställde data från 97 tidigare studier av dödligheten bland människor i olika viktklasser, definierade med hjälp av BMI (body mass index). Närmare tre miljoner människor ingår i sammanställningen, som publicerades i medicintidskriften Jama i januari.

Slutsatsen är uppseendeväckande: personer klassade som överviktiga enligt Världshälsoorganisationens gränsvärden löper ungefär 6 procent mindre risk än normalviktiga att dö i förtid. Även för dem med lätt fetma är risken mindre. Först vid kraftig fetma ökar risken.

Publiceringen var vältajmad. Tidskriften kablade ut ett pressmeddelande om de nya rönen på nyårsdagen. Medier över hela världen slog upp nyheten – en riktig godbit för alla som just hade börjat ångra att de lovat sig själva att inleda det nya året med att gå ner i vikt. Svenska tidningar tog till rubriker som ”Extrakilon ger längre liv” och ”Småfeta lever längre än smala”.

Den bilden väckte vrede bland forskare som bekymrar sig över utvecklingen mot att befolkningen i stora delar av världen blir allt fetare.

”Studien är skräp och ingen borde slösa tid på att läsa den”, sade den världsledande nutritionsepidemiologen Walter Willett vid Harvard school of public health, USA, i en radiointervju.

Han varnar för att läskindustrin, snabbmatstillverkare och andra särintressen kommer att utnyttja rönen som argument mot politiker och myndigheter som försöker hejda fetmaepidemin.

Walter Willett var en av initiativtagarna till ett forskarmöte med ett par hundra deltagare om Katherine Flegals rapport. Hon har bemött sina kritiker i skriftliga debatter, men valde att inte komma till mötet.

– Syftet var inte att föra en vetenskaplig diskussion. Det var snarare att förklara varför vår rapport är så usel, säger hon.

Intressant i sammanhanget är att Katherine Flegal för tjugo år sedan ingick i den forskargrupp som först av alla beskrev en trend mot allt mer fetma i USA. Sedan dess har utvecklingen blivit känd som en global fetmaepidemi.

Sverige har andelen feta mer än dubblerats under det senaste kvartsseklet. Numera är drygt hälften av männen och ungefär fyra av tio kvinnor överviktiga eller feta. I många länder har utvecklingen gått ännu längre. I världen som helhet dör fler av att väga för mycket än av att väga för lite, enligt WHO.

Alla är överens om att kraftig fetma kan skada hälsan. Självklart är det också farligt att väga alltför lite. Men betyder Katherine Flegals sammanställning att den som vill leva så länge som möjligt bör vara lite småfet?

Joep Perk, professor i hälsovetenskap vid Linnéuniversitetet i Kalmar, varnar för den tolkningen. Hans främsta invändning gäller begreppet BMI, dagens viktigaste mått för övervikt och fetma. Siffran är helt enkelt kroppsvikten i kilo dividerad med kvadraten av längden i meter. Det spelar ingen roll hur mycket av vikten som är muskler och hur mycket som är fett.

– Jag mätte BMI på spelarna i Oskarshamns ishockeylag för några år sedan. Samtliga blev klassade som överviktiga eller feta. I själva verket var de rejäla muskelbiffar allihop, säger han.

BMI tar inte heller någon hänsyn till var på kroppen fettreserverna finns, eller till personens kön, biologiska arv eller ålder. Detta betyder att en undersökning som bygger på BMI inte duger som underlag för några viktråd, enligt Joep Perk.

Katherine Flegal påpekar att BMI även låg till grund för hennes tidigare studier som utlöste larmet om en global fetmaepidemi. Och då var det ingen som klagade på att måttet är opålitligt.

– Jag tror att folks åsikter i den frågan beror på om de gillar resultaten eller inte, säger hon.

En annan kritik gäller gränserna för normalvikt enligt den etablerade statistiken (ett BMI på mellan 18,5 och 25). Flera studier visar att personer i den nedre delen av spannet löper ökad risk för att dö i förtid. Det skulle kunna förklara varför hela gruppen normalviktiga har högre dödlighet än de överviktiga.

Katherine Flegal förklarar att hennes forskargrupp bara har använt standardgränserna satta av WHO, och att hon dessutom har försökt rensa ut effekten av rökning och sjuklighet.

Rökare är i genomsnitt smalare och dör yngre än andra. Samma sak gäller för människor med svåra sjukdomar. Om dessa grupper utgör en stor del av den smala befolkningen skulle det ge en falsk bild av att ett lågt BMI i sig är en riskfaktor. Men Katherine Flegal och hennes medarbetare tror att den mindre dödligheten bland överviktiga har andra orsaker.

– Om man blir sjuk och hamnar på sjukhus är det sannolikt att man går ner i vikt. Då kan det vara bra att vara lite robust, säger hon.

Här finns en paradox. Flera decennier av forskning visar att övervikt och fetma ökar risken för bland annat hjärt- och kärlsjukdomar samt typ 2-diabetes. Men när man väl har fått en kronisk sjukdom är övervikten konstigt nog kopplad till en minskad risk för att dö. En viktig riskfaktor ser alltså plötsligt ut att kunna rädda livet. Detta kallas för fetmaparadoxen.

I den vetenskapliga litteraturen är fenomenet mycket omdiskuterat. Vissa forskare menar att hela saken är en statistisk illusion som beror på ett snett urval, eller på att läkarna ger sina feta patienter extra bra behandling. En annan teori är att feta patienter med till exempel typ 2-diabetes är mindre genetiskt sårbara för sjukdomen än smala patienter, och därför klarar sig bättre.

Å andra sidan är det tänkbart att extra fettreserver verkligen skyddar kroppen i hårda tider. I så fall är det en dålig idé att uppmana kroniskt sjuka patienter med övervikt att banta. Viktminskning är alltid dåligt för kroniskt sjuka med ett BMI under 40, enligt en ledarartikel i tidskriften European Heart Journal förra året. Författarna slår fast att det inte finns en enda studie som tyder på att viktminskning ger kroniskt sjuka ett längre liv.

En sådan studie skulle kräva att frivilliga försökspersoner ställer upp i ett experiment där slumpen avgör vem som ska banta. Det är svårt att genomföra. I stället brukar forskare undersöka stora folkgrupper med enkäter och hälsoundersökningar under lång tid. Det ger statistiska samband, men inga klara besked om orsak och verkan.

Forskningen om hur vikten hänger samman med dödligheten har sina rötter i försäkringsbranschen. År 1942 publicerade en statistiker på det amerikanska livförsäkringsbolaget Metlife en tabell med ”idealvikter”. Utgångspunkten var att folk i genomsnitt lever längst om de under resten av livet behåller den vikt de hade vid 25 års ålder. Tabellerna angav en lämplig vikt för personer med olika längd.

Under flera decennier kom uppdaterade versioner av tabellen med data från försäkringstagare även i andra bolag. Statistikerna utvecklade dessutom kolumner med önskvärd vikt för personer med olika kraftig benstomme. Hela tiden stod det klart att dödligheten var lägst hos dem som vägde några kilo under genomsnittet.

År 1980 kom en första antydan om att normalviktiga kan minska risken för att dö i förtid genom att lägga på hullet.

Åldrandeforskaren Reubin Andres vid National institute of aging i USA granskade data från livförsäkringsbolag och andra källor och kom fram till att vikten som gav lägst dödlighet ökade med åldern. Han rekommenderade normalviktiga personer över fyrtio att lägga på sig mellan två och tre kilo per decennium. Därmed skulle de bli överviktiga enligt tabellernas gränsvärden.

Många inom vården blev upprörda av blotta tanken på att råda folk att bli överviktiga. Men sedan dess har fler studier kommit fram till liknande resultat.

– Om man är över 60 så är det nog inte så farligt att vara lite överviktig. Det kanske till och med är bra i vissa lägen, säger Claude Marcus, överviktsforskare och professor i pediatrik vid Karolinska institutet i Stockholm.

Han understryker att det finns gott om belägg för att även en måttlig övervikt kan var skadlig för barn och ungdomar. För artonåringar innebär till och med en vikt i den övre delen av så kallad normalvikt en något ökad risk för tidig död. Men högre upp i åldrarna verkar ett måttligt stigande BMI i stället leda till lägre dödlighet.

Trots sina brister är BMI fortfarande världens standardmått när det gäller att dela in folk i olika viktklasser. Det beror främst på att det är bekvämt. En enkel fickräknare räcker för alla beräkningar, och det går fort att mäta kroppens längd och vikt. Indexets upphovsman, den belgiske matematikern och sociologen Adolphe Quetelet, noterade redan i mitten av 1800-talet att måttet fungerade bättre på personer med olika längd när han använde en exponent större än två i sin formel. Tyvärr tyckte läkare och statistiker att det blev för krångligt. Därför är vi fast med dagens BMI.

Men det finns alternativ. På 1940-talet upptäckte den franske läkaren Jean Vague att människor med kalaskula löper större risk att dö i förtid än de som har smal midja men tjocka höfter och lår. Han delade in fetma i en manlig och en kvinnlig variant. Numera brukar man tala om äppelform och päronform.

På 1980-talet lanserade forskare vid Göteborgs universitet den så kallade midja–stusskvoten. I en klassisk studie av manliga göteborgare födda år 1913 rapporterade forskarna att en hög kvot mellan midjemått och rumpans omfång ökar risken för typ 2-diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och tidig död. Den bilden står sig. Senare studier har visat att både midja–stusskvoten och midjemåttet i sig har en starkare koppling till hjärtinfarkt och många andra sjukdomar än vad BMI har. Det gäller för både kvinnor och män. Ändå envisas Socialstyrelsen, WHO och nästan alla forskare med att använda BMI för att beskriva sambanden mellan övervikt, hälsa och livslängd.

– Om man studerar en hel befolkning så fungerar BMI ganska bra. De flesta är ju inte vältränade. Men för att säga något om en enskild individ måste man gå in på fler detaljer, säger Carl-Erik Flodmark, överläkare vid barnöverviktsenheten i Region Skåne och ordförande i den svenska föreningen för fetmaforskning.

Analyser av blodtryck, blodfetter och tecken på begynnande diabetes ger viktig information, liksom ett konditionstest på löpband.

Feta personer har ofta tecken på så kallad metabol ohälsa. Men i fjol rapporterade forskare i Sverige, Spanien och USA att ungefär en tredjedel av alla feta i en stor undersökning var metabolt friska. När forskarna filtrerade bort effekten av skillnader i fysisk kondition, såg de ingen skillnad alls mellan metabolt friska personer som var antingen feta eller normalviktiga. Risken för sjukdom och död var lika stor i båda grupperna.

– Det betyder att om man är metabolt frisk och vältränad så kan man vara lika frisk som en normalviktig person, säger Francisco Ortega, epidemiolog vid Universidad de Granada och Karolinska institutet.

Omvänt kan personer med normalvikt ligga i riskzonen om de är bukfeta, något som ibland kallas smalfetma.

Mängden fett kan mätas på flera sätt. Det finns apparater som sänder en svag växelström genom kroppen och utnyttjar skillnaden i ledningsförmåga hos olika vävnader för att beräkna andelen fett. Tekniken finns i vissa badrumsvågar, men tillförlitligheten varierar.

På senare år har bukhöjden blivit ett populärt mått vid hälsoundersökningar. Man mäter helt enkelt hur högt magen sticker upp när man ligger på rygg. Höjden beror främst på hur mycket fett det finns runt tarmar och andra organ djupt inne i buken. Detta lite fastare inälvsfett har en starkare koppling till bland annat hjärt- och kärlsjukdomar än det lösare underhudsfettet, som tenderar att glida ut åt sidorna. Hos en man bör magen inte sticka upp mer än 22 centimeter, och för kvinnor ligger gränsen på 20 centimeter. Det visar en studie av drygt 4 000 stockholmare som forskare vid Uppsala universitet och Karolinska institutet publicerade för tre år sedan.

I Malmö har Carl-Erik Flodmark konstruerat en apparat som mäter bukhöjden med laser. Den första prototypen byggde han med delar från prylvaruhuset Clas Ohlson. En vidareutvecklad variant används på patienter vid barnöverviktsenheten vid Skånes universitetssjukhus.

– För barn med fetma är det oerhört skämmigt att vuxna petar på ens mage. Med lasermätaren behövs inte det. Man kan till och med ha på sig en t-shirt, säger Carl-Erik Flodmark.

Apparaten mäter bukhöjden samt höjden vid bröstbenet och räknar ut en kvot. Om buken är högre än bröstbenet blir kvoten större än ett, vilket är gränsen för bukfetma. Forskarna hoppas att denna så kallade F-kvot ska bli en ny larmsignal om farliga fettdepåer. En teoretisk fördel är att den tar hänsyn till benstommens storlek, men det behövs långtidsstudier för att avgöra om F-kvoten säger mer än andra sätt för att mäta bukfetma.

Axel Carlsson, epidemiolog och forskare vid Karolinska institutet, har undersökt de statistiska sambanden mellan en lång rad olika kroppsmått och risken för bland annat hjärt-kärlsjukdomar. Nyligen lanserade han ett nytt mått: midja–stusskvoten dividerad med längden.

– Det är det bästa måttet om man redan har koll på kolesterolvärde, blodtryck och de andra kända riskfaktorerna, säger han.

Men bukhöjden fungerar utmärkt som en första skattning för den som inte har gjort några laboratorietester eller mätt blodtrycket. Bukhöjden säger betydligt mer om hälsan än vad BMI gör, enligt Axel Carlsson.

– Och vågen, den kan du i princip slänga, säger han.

Undantaget är rejält feta personer, som har ett BMI över 35 i kombination med typ 2-diabetes. För dem kan fetmakirurgi som sänker vikten radikalt öka chanserna till en god hälsa i framtiden.

Utan kirurgi är det svårt att långsiktigt gå ner i vikt, det vet alla som har försökt. Det bästa är förstås att aldrig bli fet. Men för de flesta som lagt på hullet finns viktigare saker att fokusera på än siffrorna på vågen, anser Axel Carlsson.

– Beskedet från den tillgängliga vetenskapen är att man har större möjlighet att förbättra sin hälsa genom att börja röra på sig och att äta nyttigare mat. Det är mer effektivt än att bara kämpa mot vikten, säger han.

Lite rundare med åren