Spelet om sockret

På många håll i världen finns rekommendationer för hur mycket socker man kan äta utan att riskera att drabbas av sjukdomar som hjärtinfarkt. I de nordiska näringsrekommendationerna är till exempel gränsen satt till 10 procent av det totala energiintaget per dag. Världshälsoorganisationen, WHO, har samma gräns men menar att 5 procent egentligen är bättre, om man också ser till tandhälsan. Men EU har under alla år inte kunnat komma fram till någon enda rekommendation kring socker. Turerna har varit många och EU:s livsmedelsmyndighet Efsa har kritiserats hårt.

Efsa började arbeta i maj 2002 med uppgiften att ta fram oberoende forskning och rådgivning inom livsmedelsområdet. Myndigheten skapades av EU-kommissionen för att återupprätta förtroendet för europeisk livsmedelsindustri efter flera skandaler på 1990-talet.

Den allvarligaste var galna-ko-sjukan, som slog till på allvar i mitten av 1990-talet, då sjukdomen även drabbade människor i form av en ny variant av Creutzfeldt-Jacobs sjukdom. Då hade framför allt brittiska bönder sedan ett par år tillbaka sett tiotusentals kor smittas av nervsjukdomen BSE. Under samma årtionde drabbades den europeiska livsmedelsproduktionen också av flera andra skandaler med salmonella och dioxiner.

Men Efsas arbete kom att handla om mer än livsmedelssäkerhet. Myndigheten fick även uppdraget att ta fram näringsrekommendationer, alltså att tala om vilka livsmedel som är bra respektive dåliga för hälsan. Tre år efter Efsas bildande gav EU-kommissionen myndigheten i uppdrag att ta fram rekommendationer för flera ingredienser, bland annat socker. Europa var på väg mot en fetmaepedemi där hälften av alla vuxna och en femtedel av barnen var överviktiga. Nu ville kommissionen ha ett vetenskapligt svar på frågan om hur mycket socker man kan äta utan att riskera övervikt, hjärt- kärlsjukdom eller karies.

WHO hade redan lämnat rekommendationer för socker. Världshälsoorganisationen satte gränsen vid 10 procent av det dagliga energiintaget.

I augusti 2009 var det så dags för Efsa att säga sitt. Där fanns procentsiffror för hur mycket fett, kolhydrater och fibrer en människa bör få i sig. Men för socker blev rekommendationen – ingen alls. Inte ens karies kunde läggas sockret till last.

”Kolan tändernas främste fiende visar hemlig undersökning.”

Den här rubriken stod att läsa i Stockholms-Tidningen i januari 1953. Tidningen hade tagit del av den första studien som redovisade resultaten från det största experimentet på människor som genomförts i Sverige. Det så kallade Vipeholmsexperimentet skulle med tiden bli mycket kritiserat på grund av hur det hade genomförts. Nästan 800 patienter, så kallade ”obildbara sinnesslöa”, vid Vipeholms sjukhus hade matats med sockerrika produkter under överseende av forskare som studerade hur dieten påverkade tänderna. Det var Medicinalverket, dåvarande Socialstyrelsen, som hade beställt forskningen i ett försök att göra något åt svenskarnas katastrofalt dåliga tandstatus. Etiskt var försöken helt oförsvarbara men de kliniska resultaten var mycket tydliga.

När rapporten publicerades hängde flera tidningar på. ”Vetenskapligt klarlagt att socker kan ge karies”, skrev Svenska Dagbladet. Och med rapporten som stöd genomförde Medicinalstyrelsen en massiv informationskampanj riktad framför allt till barn, bland annat med affischer med budskap som ”Slå vakt om dina tänder, köp inte sötsaker”. Regeringen hotade även med skatt på socker och förbud mot försäljning av sötsaker i närheten av skolor, men industrin räddades av en ny vetenskaplig upptäckt: fluor. I stället för sockerförbud och skatt blev det fluorsköljning i skolorna.

Vid samma tid kom också de första signalerna på att en för hög konsumtion av socker kan orsaka hjärt-kärlsjukdomar. Men genom att sponsra forskning lyckades sockerindustrin få ut budskapet att det var fett som var skurken när fetma och hjärt-kärlsjukdomar skulle bekämpas. Att det var sponsrad forskning kunde andra forskare i USA visa efter att ha studerat sockerindustrins interna dokument. De kunde även visa att samma metod användes för att påverka forskningen om socker och karies.

I april 1997 arrangerade de båda FN-organisationerna WHO och FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation , FAO, ett möte i Rom där experter skulle diskutera hur kolhydrater, däribland socker, påverkade hälsan. Och, inte minst, hur mycket socker man kan äta utan att riskera sin hälsa. Slutsatserna presenterades med rubriken: ”Good news for kids, experts see no harm in sugar”. Men det var något som inte stämde med det där mötet. Det berättade flera forskare för BBC:s undersökande program Panorama ett par år senare. Forskarna hade under konferensen uppmanats att inte säga något om relationen mellan socker och hälsoproblem och under en debatt hade en person som var där som observatör lagt sig i diskussionen när socker kom på tal. Panorama fick tag i dokument som visade att två olika lobbyorganisationer hade sponsrat mötet med sammanlagt 60 000 dollar.

Motståndet var hårt också ett par år senare, när WHO trots allt bestämde sig för att sätta en gräns för hur mycket socker vi max bör få i oss. I april 2003 publicerade WHO rapporten Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Rapporten publicerades trots att den amerikanska branschorganisationen Sugar Association skrivit brev till WHO:s generaldirektör Gro Harlem Brundtland och hotat med att göra allt i sin makt för att få USA:s kongress att dra in stödet till WHO, en summa som då uppgick till 406 miljoner dollar. Sugar Association skrev också, tillsammans med sex andra branschorganisationer inom livsmedelsområdet, ett brev till USA:s hälsominister. Men WHO-rapporten publicerades och de kraftiga påtryckningarna fick snarare motsatt effekt som bränsle i diskussionen om sockret som orsak till övervikt och hjärt-kärlsjukdomar.

Det var i svallvågorna av den här debatten som EU-kommissionen gav Efsa i uppdrag att utreda en gräns för konsumtionen av socker och andra livsmedel. Förvåningen blev därför stor när Efsa inte ansåg att det fanns vetenskapliga belägg för en gräns för socker.

En av de organisationer som reagerade var norska Vitenskapskomiteen for mattrygghet som påpekade att såväl WHO som World Cancer Research Fund (WCRF) 2007 och American Heart Association (AHA) nyligen hade tagit fram sådana gränser. Norrmännen ville att Efsa skulle tänka om, men fick inget gehör.

Varför är det då så viktigt att ta fram gränser för hur mycket socker vi kan äta utan att riskera hälsan? Varför är motståndet så stort? Vad är det som står på spel? I grund och botten handlar det givetvis om pengar. En hälsosammare befolkning innebär lägre kostnader för staten för bland annat sjukvård. Men om konsumenterna uppmanas att äta mindre socker innebär det minskade intäkter för företag som säljer socker eller produkter med mycket socker.

Hur mycket pengar det kan röra sig om framkommer i studier av en annan metod för att förmå konsumenter att äta nyttigare: märkning av livsmedel. Det finns olika slags märkningar, allt från mer eller mindre svårtolkade upplysningar av hur många procent av det dagliga rekommenderade intaget som produkten innehåller, till övertydliga stoppljus med rött för onyttigt och grönt för nyttigt.

Den brittiska livsmedelsmyndigheten Food Standards Agency (FSA) undersökte 2006 flera olika märkningar. Konsumenterna föredrog enligt de tester som gjordes märkningen med en tydlig färgskala. Ett par av livsmedelsföretagen accepterade färgmärkningen men de flesta motsatte sig den och regleringen blev aldrig av. Ett par år senare, 2010, var en liknande trafikljus-märkning på väg att införas i EU, men också den stoppades.

När Frankrike försökte införa ett liknande färgmärkningssystem 2014 fördröjdes det genom aggressiv lobbying. Men Nutriscore, som färgkodningen kom att kallas, lanserades som en frivillig märkning 2017. Flera länder har följt efter, nu senast Nederländerna, som också arbetar för att få ner mängden socker i livsmedlen. Landets producenter har gått med på att år 2025 ska den läsk som säljs innehålla 30 procent mindre socker jämfört med när överenskommelsen slöts.

Nutriscore består av fem färger, från grönt till ilsket rött, där ett livsmedel får sin färg efter en beräkning av en algoritm som baseras på det totala näringsvärdet och där hög sockerhalt är en av de faktorer som drar färgskalan mot rött. Ett medborgarinitiativ godkänt av EU-kommissionen har krävt att EU inför Nutriscore som en gemensam märkning av livsmedel ”som kan förstås med bara ett ögonkast”. Namninsamlingen fick dock avbrytas i slutet på april på grund av corona-krisen men de organisationer som står bakom kravet fortsätter att driva frågan mot EU.

Hur mycket pengar handlar det då om? För företagen, i form av minskad försäljning? För staten, i form av minskade kostnader för sjukvård?

När ett sjukhus i Massachusetts, USA, införde ett enkelt stoppljussystem för maten i kafeterian minskade försäljningen av rödmärkt mat med 20 procent över två år, medan försäljningen av grönmärkt mat ökade med 15 procent. Chile började införa ett nytt märkningssystem 2016, där produkter som innehåller mycket av till exempel socker förses med en svart varningsetikett: För mycket socker! Nyligen publicerade tidskriften Plos Medicine en utvärdering som visade att läskförsäljningen under de här fyra åren gått ner med 23,7 procent. Enligt rapporter i medierna har chilenska barn börjat skälla på sina föräldrar om de köper onyttig mat, och en förhoppning är just att den nya generationen ska få en ändrad inställning till mat. Peru, Uruguay och Israel har följt Chiles exempel och infört liknande märkningslagar.

Men även mindre dramatiska krav på märkning kan få stora följder för såväl företagens intäkter som folkhälsan. I USA har Food and Drug Administration (FDA) infört krav på att innehållsförteckningen ska ange hur mycket socker produkten innehåller. En studie i tidskriften Circulation beräknade att märkningen kommer att sänka sjukvårdskostnaden med 62,9 miljarder dollar fram till år 2037. Sammanlagt 354 400 fall av hjärtsjukdom kommer att förhindras.

Kanadensiska hälsomyndigheter uppskattar att deras märkning, som ska införas 2022, kommer att sänka sjukvårdskostnaderna med 275 miljoner dollar per år.

Vad var det då som gjorde att Efsa inte ansåg sig kunna sätta någon gräns för hur mycket socker vi bör få i oss? En orsak finns i själva frågeställningen, vad man letar efter. När de nordiska näringsrekommendationerna togs fram 2012 tog forskarna även hänsyn till den indirekta effekten av för högt sockerintag. Gränsen sattes vid 10 procent, bland annat för att det vid ett högre intag är svårt att få en näringsmässigt väl sammansatt kost.

Efsa sökte däremot efter ett direkt samband mellan intag av socker och negativa hälsoeffekter. Irene Mattisson, tidigare risk- och nyttovärderare vid Livsmedelsverket, nu pensionär, deltog i arbetet med näringsrekommendationer.

– Det handlar egentligen om Efsas mandat från EU. Efsa kom till som en livsmedelssäkerhetsmyndighet efter kriser med bland annat dioxiner. Då tittade man på en väldefinierad substans med direkt effekt. Senare har man också börjat jobba mer med näringsämnen och hälsa och detta med socker blev då väldigt komplicerat.

– Det är svårt att förklara för en lekman. Det kan framstå som ett svepskäl för att inte ta fram några rekommendationer, men Efsa måste hålla sig till sina mandat, annars drar EU-kommissionen in sitt stöd.

Susanna Larsson är forskare i nutritionsepidemiologi vid Karolinska institutet. Hon har lett forskningsstudier som visat på samband mellan högt intag av socker och cancer i bukspottkörteln samt konsumtion av läsk och risken för stroke. I båda fallen handlar det om undersökningar där personer får svara på frågor om sina matvanor och sedan följs upp för att se om de drabbas av sjukdomar. Men även om man kontrollerar för andra faktorer är det svårt att slå fast ett direkt samband.

– Det är svårt att se orsakssamband. De flesta studier bygger på observationer och det finns inte tillräckligt med information för att slå fast ett kausalt samband, säger Susanna Larsson.

En teoretiskt möjlig väg är randomiserade studier, där en grupp får äta mycket socker medan en kontrollgrupp får en mer sockerfattig kost. Ungefär som vid sockerexperimentet på Vipeholms sjukhus.

– Men det väldigt svårt att göra. I alla fall om man tittar på sjukdomar som tar flera år att utveckla. Dels måste man följa upp personerna i många år för att se om de drabbas av sjukdom, och sedan är det svårt att få dem att följa kosten. Dessutom finns det etiska problem.

Efsa har fått hård kritik för alltför täta kopplingar till industrin. Inom livsmedelsområdet handlar det framför allt om Ilsi, den lobbyorganisation som avslöjades som sponsor av WHO:s och FAO:s möte i Rom. Av de 21 forskare som ingick i Efsas panel 2009 hade 19 lämnat in en jävsförklaring. Nio av dem var knutna till Ilsi. Sju av ledamöterna i panelen hade fått forskning sponsrad av livsmedelsföretag.

Under ett par månader 2012 stoppade Europaparlamentet finansieringen av Efsa på grund av oklarheter kring myndighetens kopplingar till Ilsi. I oktober 2013 publicerade organisationen Corporate Europe Observatory (CEO) rapporten Unhappy meal, med underrubriken The European Food Safety Authority’s independence problem. Där konstaterade de att 122 av de 209 forskarna i Efsas olika paneler hade kopplingar till den industri de hade till uppgift att reglera. Värst var den forskarpanel som fyra år tidigare kommit fram till att det inte går att sätta en gräns för hur mycket socker vi bör få i oss. Där hade 17 av de 20 experterna sammanlagt 113 intressekonflikter, enligt CEO. Ett par månader senare röstade Europaparlamentet för att ytterligare skärpa reglerna för vilka som ska få ingå i Efsas vetenskapliga paneler.

De senaste åren har Efsa stramat upp sitt arbete, inte bara vad gäller jäv, utan också genom att ta fram tydligare kriterier för vilka studier som ska ingå.

– De har stramat upp reglerna kring vilka som är experter och hur studier ska kvalitetsgranskas, säger Irene Mattisson. Om man har ett tydligt system, minskar man möjligheten för en enskild expert att påverka, för då måste studierna ta sig igenom kvalitetsgranskningen för att kunna användas. Tidigare var det experterna som sammanställde vilka studier som skulle tas med.

– Det är så viktigt att det blir rätt, det är ju folkhälsan som står på spel, säger Irene Mattisson.

I juni 2016, elva år efter EU-kommissionens ursprungliga uppdrag, skrev livsmedelsmyndigheterna i de nordiska länderna, bland dem Sverige, ett brev där de bad Efsa att göra ett nytt försök med rekommendationer för socker. Efter ett par konsultationer och möten kunde Efsa två år senare börja arbeta.

– De är mitt uppe i arbetet med att gå igenom alla studier – det är ett mastodontarbete, säger Anna Karin Lindroos, som nu är den som följer arbetet för Livsmedelsverkets räkning.

En sak som inte har förändrats är Efsas fokus på att hitta ett direkt samband mellan socker och ohälsa. Men vad är det då som krävs för att hitta ett sådant samband?

– Det kräver att man går igenom alla studier systematiskt. En hög konsumtion av socker kan ju också vara en markör för något annat. De som dricker mycket söt läsk kanske har en annan livsstil. Man kan statistiskt kontrollera för en del av de här sakerna men inte helt, säger Anna Karin Lindroos.

Men varför lägger Efsa så stor vikt vid att hitta direkta samband?

– Det är så Efsa jobbar. Efsa tar fram vetenskapliga underlag för hur olika ämnen är kopplade till hälsoeffekter. De arbetar med näringsämnen och vetenskapliga fakta. De vetenskapliga underlagen är basen. När kostråd sedan tas fram översätts det till mat och då tar man även hänsyn till andra aspekter. Äter man mycket socker, till exempel, tar det ju plats från annan nyttig mat som grönsaker och mat med mycket fullkorn.

I slutet av året ska Efsa ha ett utkast färdigt och beslut beräknas kunna fattas nästa år.

Kommer det att komma en rekommendation med en procentsiffra?

– Ja, uppdraget är att sätta ett högsta intag för total mängd socker och tillsatt socker som inte ger negativa hälsoeffekter. Exakt hur dessa siffror kommer att sättas kan jag inte säga nu. Men redan i dag finns det all anledning att begränsa intaget av socker och feta livsmedel. I helheten finns inte plats för så mycket socker och sötsaker om man ska kunna få sig rätt mängd näring och inte för mycket energi, men man behöver inte sluta äta socker helt, säger Anna Karin Lindroos.

Forskning & Framsteg har gått igenom vilka forskare som i dag sitter i Efsas vetenskapliga panel. De flesta är inte aktiva inom livsmedelsområdet och endast en av dem har en tydlig koppling till industrin, genom ett forskningsprojekt som är sponsrat av Unilever. En annan skriver i sin jävsdeklaration att han lämnade sin post som medlem i det belgiska livsmedelsföretaget Alpros vetenskapliga råd. Orsaken: ”Jag ville stärka min position som en oberoende akademisk forskare och talesperson för offentliga myndigheter och för allmänheten.”