Placebo funkar – även när du vet att det är fejk

Under pandemin har ovanliga händelser inom sjukvården satt placeboeffekten i ramp­ljuset. I augusti 2021 kom en märklig nyhet från en vårdcentral i norra Tyskland. Tänk dig att du går dit för att ta vaccin mot covid-19. Sköterskan ger dig sprutan, sätter dit ett litet plåster och berättar att du senare kan bli öm i armen, känna dig trött och få huvudvärk. Du får också veta att det är vanligt att känna sig frusen, må illa, få feber eller ont i muskler och leder. Framåt kvällen börjar du känna dig trött, frusen och illamående och det är tydligt att vaccinet börjat verka i kroppen. Så långt är allt normalt, och efter ett dygn är symtomen borta. Sedan händer något oväntat.

En anställd på vårdcentralen ringer och berättar att en allvarlig händelse har inträffat. Sköterskan som gav dig sprutan har bytt ut vaccinampullerna mot vanligt koksalt, och du har sannolikt fått placebo i stället för vaccin. Du blir ställd och har svårt att tro att det är sant. Varför skulle någon göra så? Och hur kan det vara möjligt med tanke på de tydliga biverkningar du fått av vaccinet? Skandalen drabbade runt 10 000 personer i tyska Friesland. De uppmanades att komma tillbaka för att ta en riktig vaccinspruta eftersom det var oklart vem som fått äkta vaccin och vem som fått placebo.

Vi vet inte exakt vilka biverkningar som uppstod hos dem som fick koksalt i stället för vaccin, men det är sannolikt att många blev trötta, mådde illa och fick ont i huvudet. Detta vet vi eftersom dessa biverkningar av placebovaccin var mycket vanliga i de randomiserade dubbelblinda studier av covid-19-vaccin som gjordes där människor antingen fick vaccin eller placebo. Biverkningarna uppstod trots att patienterna, helt i enlighet med gällande etiska principer för forskning, var fullt medvetna om att de kunde få placebo.

Det ovanliga med händelsen i Friesland är alltså inte att patienterna fick biverkningar av placebosprutan utan att en representant för sjukvården brutit mot regler och lagar genom att injicera placebo i stället för äkta vaccin utan patienternas samtycke. De flesta som vaccinerades under den här tiden var äldre eller sköra individer. De kan ha utsatts för fara då de börjat leva sina liv i tron om att de var vaccinerade mot covid-19. Orsaken till att sköterskan bytte ut innehållet i sprutan tros vara vaccinmotstånd, men utredningen om fallet är inte klar.

Ett knappt år efter vaccinskandalen i Tyskland kom rapporter om en liknande händelse på en vårdcentral i Lund. Där visade det sig att någon råkat blanda ihop ampuller med koksalt och vaccin. I Lund uppdagades misstaget snabbt och 298 personer fick komma tillbaka för ytterligare en spruta med förhoppningsvis äkta vaccin. Även i detta fall är det sannolikt att patienter upplevde biverkningar kopplade till vaccinet trots att de fått en injektion med koksalt. Förväntningar kan ha stor betydelse.

Placebo är namnet på en behandling som inte har något aktivt innehåll, men som ändå kan ha positiva effekter på sjukdomssymtom genom att man förväntar sig lindring. En sådan förbättring kallas placeboeffekt och är skild från en förbättring som sker genom spontan läkning då symtom minskar över tid. Det finns även negativa reaktioner som uppstår på liknande sätt. Då pratar vi om nocebo­effekten, som inne­bär en försämring av hälsan, precis som vid biverkningar av placebovaccin. Båda är exempel på förväntanseffekter och kan uppstå genom olika former av inlärning, antingen genom egna erfarenheter eller genom att observera andra.

Det finns egentligen ingenting i definitionen av placebo som innebär att man måste vara lurad för att effekten ska uppstå, men ofta används placebo i så kallade dubbelblinda studier där varken vårdgivare eller patient får veta om en behandling är placebo eller äkta vara förrän studien är slut.

Placeboeffekten är ett tydligt exempel på hur mentala processer kan påverka kroppsliga symtom. Studier har påvisat placeboeffekter vid behandling av bland annat neurologiska sjukdomar, smärta, illamående, astma och ångest. Men det finns begränsningar för vilka tillstånd som går att påverka med placebo. Generellt kan man säga att symtom som står under styrning av det centrala nerv­systemet går att påverka med placebo eftersom det måste finnas en mekanism för hur våra tankar, det vill säga hjärnans processer, kan samverka med en kroppslig funktion. Det är därmed osannolikt att placeboeffekten skulle kunna påverka läkning av brutna ben eller något annat som inte hjärnans processer reglerar.

Detta betyder inte att placeboeffekten bara existerar som ett psykologiskt fenomen. Det finns en rad studier som visar på fysiologiska förändringar i samband med en placeboeffekt, till exempel frisättning av kroppens egna smärtlindrande ämnen vid förväntan om smärtlindring, så kallade opioider.

En av de första rapporterna om objektiva förändringar till följd av placeboeffekten bygger på en studie om Parkinsons sjukdom i Kanada år 2001. Sjukdomen minskar mängden av signalämnet dopamin i hjärnan. De läkemedel som ges syftar till att öka dopaminet. Man visste från tidigare behandlings­studier att patienter med Parkinsons sjukdom kan uppleva en förbättring av placebo, eftersom man jämfört äkta läkemedel med placebo. Dock visste man inte om det gick att mäta en sådan förändring objektivt i form av ökade dopaminnivåer.

Patienterna i den kanadensiska placebostudien fick antingen ett snabbverkande läkemedel mot Parkinsons sjukdom (apomorfin) eller placebo. Samtidigt registrerade en så kallad PET-kamera deras hjärnaktivitet. Alla patienter i studien hade tidigare erfarenhet av äkta läkemedel och när de trodde att de fick apomorfin ökade frisättningen av dopamin i hjärnan – trots att de bara fick placebo, och trots att personer med Parkinsons sjukdom har låg produktion av dopamin i hjärnan. Studien visade klart och tydligt att placeboeffekten kan innebära mätbara fysiologiska förändringar som liknar effekten av det förväntade läkemedlet.

Är frisättningen av dopamin specifikt kopplat till placeboeffekten? Eller speglar den snarare en generell belöningseffekt? Skillnaden kan verka hårfin. Men om man lider av en sjukdom, vilken som helst, och någon säger att man strax ska få en snabbverkande medicin, kan det budskapet innebära en belöning i sig själv som inte behöver vara kopplad till förväntan. För att reda ut den frågan gjorde forskare i Italien för några år sedan ett experiment där man kunde studera hjärnans funktion vid olika grad av förväntan. På så sätt kunde de kartlägga neurala mekanismer bakom placeboeffekten.

Forskarna undersökte en grupp patienter som skulle få behandling mot svår Parkinsons sjukdom med så kallad deep brain stimulation. Metoden går ut på att placera elektroder i hjärnan som stimulerar djupt liggande områden med elektrisk ström, men det går även att använda elektroderna till att spela in aktiviteten direkt från nervcellerna.

I den här studien skapade man olika grad av förväntan genom farma­kologisk inlärning, alltså att kroppen lär sig reagera på en substans genom upprepad exponering. Under fyra dagar innan kirurgerna opererade in elektroderna fick patienterna allt från noll till fyra injektioner med apomorfin. När elektroderna var på plats bytte man ut apomorfinet mot placebo och mätte den elektriska aktiviteten i hjärnans nervceller i samband med behandlingen. Det visade sig att antalet inlärningstillfällen med apomorfin hängde samman med graden av placeboeffekt, både vad gäller minskning av kliniska symtom och nervcellernas aktivitet. De patienter som inte fått pröva på apomorfin före placebobehandlingen uppvisade ingen placeboeffekt alls.

Resultatet pekar mot att det finns en specifik mekanism för placebo­­­respons som skiljer sig från en generell belöningseffekt. Annars skulle ju alla patienter ha reagerat likartat oavsett hur mycket eller lite apomorfin det fått före operationen. Forskarna själva sammanfattar resultatet med att ”det går att lära nervceller att svara på placebo”.

Förväntningar skapas genom olika former av inlärning, både genom explicit inlärning, som att läsa eller höra beskrivningar av behandlingar, och implicit inlärning som sker på ett mer omedvetet plan. Implicit inlärning sker hela tiden utan att vi tänker på det. Den innebär att associationer formar nervcellernas aktivitetsmönster, som i exemplet med apomorfin. Vi är alltså inte medvetna om alla förväntningar vi bär på eftersom de bildas genom associationer och erfarenheter vi inte är medvetna om. Trots detta skapar de förväntanseffekter som påverkar hur vi reagerar på läkemedel och andra behandlingar, och i förlängningen vår hälsa. 

Fram tills nyligen har man trott att placeboeffekten bara kan uppstå hos personer som tror att de får en äkta behandling, eller är med i en studie där det är oklart huruvida man får placebo eller äkta läkemedel. Redan 1955 skrev Henry Beecher, den kanske mest namnkunnige läkaren och forskaren inom ämnet placebo, att en placebo kan fungera ”så länge inte försökspersonen eller observatören upptäckt att behandlingen är placebo”.

Visst kan det verka rimligt att en förväntan om att bli frisk är större om man är säker på att få äkta behandling. Men i dag finns ett växande forskningsfält som visar att placeboeffekten kan uppstå trots att man är fullt medveten om att behandlingen är innehållslös. Detta kallas för öppen placebo, eller ärlig placebo, och har vänt uppochner på det antagande som Beecher och de flesta av oss andra har haft om hur placeboeffekten uppstår.

Öppen placebo innebär att man behandlar någon med placebo och samtidigt är helt öppen med detta. Det står till och med placebo på medicinburken. Det kan låta märkligt men öppen placebo har börjat prövas för en rad olika hälsoproblem. Främst har studierna gjorts i USA och Tyskland. Ofta ges behandlingen i kombination med en hoppfull beskrivning av placebo. Patienten får veta att det finns exempel på placeboeffekter från dubbelblinda studier inom just den aktuella diagnosen, och mekanismer bakom placeboeffekten nämns också. Behandlingen med öppen placebo beskrivs dock med en uppriktig ovisshet kring det möjliga utfallet: ”Vi vet inte om behandling med öppen placebo kommer att ha effekt eller inte men vill ge det en chans i den här studien.”

Under det senaste decenniet har runt tio behandlingsstudier genomförts med öppen placebo. Samtliga har visat sig leda till förbättringar jämfört med sedvanlig behandling eller ingen behandling alls. Studierna har gjorts inom en rad olika hälsotillstånd där man vet från dubbelblinda studier att det finns placeboeffekter, såsom mag-tarmsjukdomen IBS, migrän, ryggvärk, depression, hösnuva och trötthet.

Hur kan öppen placebo fungera? En möjlighet skulle kunna vara att den motiverande informationen i början av studien bygger upp förväntningar om lindring som leder till en placeboeffekt. Men alla patienter får samma positiva information i början. Först därefter lottas de till att behandlas med öppen placebo (placebogruppen) eller fortsätta med sin vanliga behandling (kontrollgruppen). Då borde rimligtvis alla som deltar i studien få samma positiva effekt av de inledande instruktionerna. Men så är det inte.

En unik studie baserad på intervjuer med IBS-patienter som behandlats med öppen placebo ger vissa ledtrådar till de psykologiska mekanismerna bakom den omstridda metoden. För det första uttryckte patienterna entusiasm och tacksamhet över att ha lottats till öppen placebo i stället för kontrollgruppen, som bara fick fortsätta med sedvanlig behandling. De hoppades må bättre och var glada över att få testa något nytt och spännande. Känslan av hopp kan ha skapat en öppenhet för förändring och goda förutsättningar för placeboeffekten, trots att det handlade om öppen placebo.

Den andra aspekten är att öppen placebo innebär regelbundna ritualer då patienten tar sitt piller. En teori är därför att öppen placebo delvis fungerar genom betingning. Vi människor är starkt påverkade av våra inlärda vanor, och effekterna av öppen placebo skulle kunna bero på inlärda associationer till att ta medicin. De flesta mediciner man tagit i livet har trots allt haft ett aktivt innehåll som (förhoppningsvis) lett till en effekt. Öppen placebo skulle alltså kunna uppstå genom en betingad effekt av att ta ett piller från en medicinburk, svälja ner det med ett glas vatten, och genom detta få till exempel smärtlindring.

En tredje aspekt handlar om kontakten med vårdgivarna. Patienter uttrycker att den kontakten varit viktig för hoppet om att må bättre. Den positiva känslan av att någon intresserar sig för ens sjukdomstillstånd och följer ens hälsa med stor noggrannhet gör sig påmind varje gång man tar sin placebotablett. Den dagliga ritualen kan göra att de positiva associationerna hålls levande på ett sätt som varit omöjligt annars. Ett sätt att förstå öppen placebo kan således vara att kalla det ”hopp på burk”, eftersom man varje gång man tar pillret blir påmind om vårdgivarens ord och det hopp som förmedlades mellan raderna.

En fjärde aspekt handlar om det som patienterna beskriver som ett slags meditation. Det dagliga tagandet av piller blir en minimeditation över de inledande orden om tankens kraft och inverkan på kroppsliga symtom, en proaktiv handling för den egna hälsan.

Öppen placebo är ett kontroversiellt ämne eftersom det vänder uppochner på våra antaganden om hur placeboeffekten fungerar, och delvis utmanar neurovetenskapens modeller över hur hjärnan fungerar i samband med förväntningar. Öppen placebo befinner sig i en gråzon när det gäller medicinsk etik, men kan komma att efterfrågas mer i takt med att evidensen ökar.

Det är förbjudet att använda placebo inom den reguljära sjukvården om behandlingen bygger på att patienten får felaktig information. Dessutom ska patienter få evidensbaserad vård och inte placebopiller. Men vilka etiska hinder kvarstår om placebo är öppen och dessutom uppvisar goda behandlingsresultat i väl genomförda vetenskapliga studier?

Redan nu finns förslag om att använda öppen placebo för att hjälpa till med nedtrappning av beroendeframkallande läkemedel. Den här typen av behandlingar kommer sannolikt att skapa diskussioner i framtiden.