Inre ljud

– Tänk att biltrafiken hörs till och med härute!

Den 80-åriga damen är på besök hos sin son som har lantställe långt ute i den norrländska skogen. Hon förvånas över att det låter lika mycket som i hennes egen trafikstörda storstadslägenhet. Men det brus som hon hör, och nu för första gången lägger märke till, existerar inte utanför hennes huvud. Hon har tinnitus.

Enligt en svensk studie har 15 procent av alla vuxna tinnitus. Av dessa lider ungefär var tionde så svårt att de har svårigheter att klara av vardagen. Då handlar det ofta om mycket påträngande och starka ljud som pågår i ett, dygnet runt.

Förekomsten av tinnitus ökar med stigande ålder, men även bland barn och unga tycks det ske nyrekrytering. En orsak till att även unga drabbas är att dagens fritidsmiljöer är så bullriga.

Allt fler söker hjälp, men i dag finns inget säkerställt sätt att medicinskt bota tinnitus om man med det menar att ta bort ljuden.

Hörselproblem ger tinnitusbesvär

Omkring var fjärde person över 70 år lider av tinnitus. Men det är oftast inte dessa som söker vård, utan yrkesverksamma i 40-50-årsåldern, något fler män än kvinnor. Det är dock viktigt att komma ihåg att merparten, ungefär 80 procent, av dem som har tinnitus inte störs så mycket av sina tinnitusljud.

En viktig riskfaktor för att en person ska gradera sin tinnitus som handikappande är att hon eller han redan har hörselproblem. Att störas av sina tinnitusljud när man anstränger sig för att hänga med i samtal skapar förstås irritation och trötthet.

Det är viktigt att skilja mellan tinnitus i sig och de besvär som tinnitus för med sig. Vanligast är besvär med nedsatt hörsel, men en stor andel, drygt 70 procent i en svensk studie, rapporterar att de lider av sömnsvårigheter. Koncentrationsstörningar är vanliga, och många är också nedstämda. Mycket talar för att depression gör det svårare att stå ut med tinnitus. En svensk studie från år 2001 visar att av 80 patienter med svåra tinnitusbesvär hade nära 40 procent en pågående depression.

Allt bullrigare på fritiden

Vår ökande livslängd gör att fler drabbas av tinnitus.

Samtidigt har vi i dag möjlighet att med hjälp av antibiotika behandla öroninflammationer som många tidigare fick bestående men av, bland annat tinnitus. I Sverige har också de flesta människors arbetsmiljö blivit tystare, tack vare lagstiftning inom arbetarskydd.

Å andra sidan utsätter sig många för buller på fritiden, ljud som härstammar från högljudda trädgårdsmaskiner, smällare och fyrverkerier, fritidsskytte, motorsport och förstås underhållning i form av musik och ljudeffekter till olika spel.

I en amerikansk studie av 250 collegestudenter mellan 18 och 27 år visade sig drygt 13 procent lida av långvarig tinnitus.

Docent Kajsa-Mia Holgers, FoU-chef vid Landstinget Halland och lektor vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, har under­sökt ungdomars hörsel. I en studie från år 2005, publicerad i Noise Health, fick 670 skolungdomar mellan 13 och 16 år fylla i frågeformulär. Tinnitus var fyra gånger så vanligt hos dem som går på musikkonsert var eller varannan månad som hos dem som inte bevistar konserter alls.

I en annan studie undersökte hon ett nittiotal tinnituspatienter som var mellan 8 och 20 år gamla. Hos drygt hälften av dessa hade tinnitus startat efter att de hört starka ljud, oftast i form av musik.

Musiker drabbas hårt

De som själva spelar ett instrument är en utsatt grupp, vare sig det gäller akustisk klassisk musik eller elförstärkt modern musik. Kim Kähäri, legitimerad audiolog och biträdande lektor vid Hälsoakademin, Örebro universitet, har studerat musikers hörselproblem.

Bland klassiska musiker var 19 procent drabbade av tinnitus, medan motsvarande andel var 43 procent bland rockmusiker.

En del musikarrangörer hyser motvilja mot att följa Socialstyrelsens rekommendationer om att medelljudnivån vid musikframträdanden inte ska överstiga 100 dB, och aldrig vara högre än 115 dB. Ett exempel var förra årets Hultsfredsfestival, där arrangörerna ville höja medelnivån till 104 dB. Ett argument var att det krävs rejäl volym för att få en stark musikupplevelse.

Men det behöver inte vara så. Kim Kähäri berättar om det så kallade Akustikprojektet, där en rockklubb i Göteborg framgångsrikt byggdes om. Där gick det att både uppfylla kraven på bra ljudmiljö och samtidigt behålla ljudkvalitet och ljudupplevelse.

Nu söker hon pengar för att kartlägga ungdomars hörsel.

– Jag är intresserad av hur ungdomar påverkas av att lyssna på hög musik i hörlurar, särskilt de som redan har en hörselskada, säger Kim Kähäri.

Ökad acceptans

En anledning till att fler pratar om tinnitus i dag är att kunskapen är större. Det har fört med sig att det inte är lika skambelagt – att höra ljud som ingen annan hör har tidigare förknippats med mentalsjukdom och hörselhallucinationer.

Och det finns likheter mellan tinnitusljud och hörselhallucinationer. I en hjärnavbildningsstudie där forskarna använde PET-kamera kunde de se att tinnitus syns som en aktivitet i hörselbarken. På liknande vis som vid hörselhallucinationer kan det vara bara den ena sidan som är aktiverad.

– Men tinnitusljud skiljer sig från hörselhallucinationer, eftersom de är enklare och mindre sammansatta, säger Gerhard Andersson, professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet och Karolinska Institutet.

Enligt honom kan hallucinationer inbegripa mer komplicerade ljud, såsom tal, medan tinnitusljud mer har karaktären av ett systemfel där hårcellerna signalerar på ett felaktigt vis.

I dag finns som nämnts inget sätt att bota tinnitus, men det pågår forskning om läkemedel.

I februari 2006 publicerade Sigyn Zöger, med.dr och överläkare i psykiatri, och hennes kolleger vid Sahlgrenska akademin en uppmärksammad studie i tidskriften Journal of Clinical Psychopharmacology. Där fick 76 patienter antingen ett antidepressivt läkemedel, som ökar den tillgängliga halten av signalämnet serotonin, eller overksam behandling, placebo. Deltagarna i studien fick gradera sin tinnitus, och forskarna rapporterade att medicineringen med antidepressiv medicin gav bättre effekt än vad placebo gjorde.

Inga självklara samband

I oktober samma år gjorde italienska forskare dock en sammanställning av alla studier om tinnitusbehandling med hjälp av antidepressiv medicin. Bara fem studier uppfyllde de högsta kvalitetskraven (ej den ovan nämnda). I denna så kallade Cochrane-sammanställning slog forskarna fast att det inte fanns bevis för att antidepressiv medicinering förbättrar tinnitus.

– Det gäller att hålla isär vad som är vad. En person som är deprimerad och har tinnitus kan naturligtvis bli hjälpt av antidepressiv behandling eftersom den lindrar de depressiva symtomen, säger Gerhard Andersson.

På liknande vis kan man tänka sig att en person som drabbas av depression på grund av sin tinnitus mår bättre av att behandlas med antidepressiva läkemedel. Men tinni­tus i sig är, när detta skrivs, inte en indikation för att antidepressiv behandling bör sättas in.

Att strunta i sina inre ljud

Den som har svår tinnitus har besvär hela tiden, dygnet runt, året om. Vi andra kan komma på att vi har haft datorn med dess surrande fläkt på hela dagen och kan stänga av den. Att njuta av tystnaden är en lyx som en person med tinnitus inte är förunnad. Eftersom det inte finns något sätt att effektivt ta bort ljuden har forskare undersökt om distraktion kan lindra ljudupplevelsen.

I en brasiliansk studie ingick 66 friska personer som fick vistas i ett ljudisolerat rum. När de fick instruktion att fokusera på vad de hörde upplevde drygt två tredjedelar ringande ljud, liknande dem som personer med tinnitus kan höra. När de instruerades att rikta sitt intresse mot en uppgift, var motsvarande siffra knappt en femtedel.

I en liten svensk studie fick åtta personer med svår eller medelsvår tinnitus räkna baklänges med sju steg i taget samtidigt som deras hjärna avbildades med PET-kamera. Det syntes då att aktiviteten i deras hörselcentrum avtog, och de upplevde också ljuden som mindre besvärande. Ett annat sätt att styra ljudupplevelsen är med hjälp av den psykologiska terapiformen kognitiv beteendeterapi, KBT.

KBT kan minska besvären

Gerhard Andersson provade redan år 1999 tillsammans med sina kolleger vid Uppsala universitet att låta tinnituspatienter få KBT-behandling via internet. I en studie från förra året med drygt 70 patienter visar de att KBT via internet visserligen är lite mindre effektivt än personlig KBT där man träffar en terapeut varje vecka, men metoden är mycket kostnadseffektiv. Det råder dessutom brist på utbildade kognitiva beteendeterapeuter, och då är internet ett bra sätt att ge fler patienter behandling.

I flera utvärderande studier har KBT, både personlig och via internet, visat sig fungera bra. Ungefär en tredjedel av de tinnituspatienter som provar upplever stor förbättring, medan hälften tycker att de förbättras i viss mån.

I dag syftar terapin till att personen ska lära sig att tolerera sin tinnitus, ofta med hjälp av olika sätt att tankemässigt tränga bort ljuden. Nu pågår en studie där forskarna vill väva in begreppet acceptans. Acceptans används inom terapiriktningen mindfulness, som syftar till att olika känslor visserligen ska upplevas men utan att känslorna värderas.

– Acceptansen kan beskrivas som ett slags tolerans som kommer inifrån, säger Gerhard Andersson.

I studien ingår 60 patienter. En grupp får använda en ljudstimulator som ska maskera deras tinnitus med hjälp av så kallat vitt brus, medan två andra grupper får KBT-behandling: den ena kognitiv beteendeterapi i grupp och den andra gruppterapi med acceptansinriktning. Studien kommer att bli klar under våren 2008, men preliminärt ser det ut som om acceptansgruppen upplever mest förbättring.

– Hos vissa patienter kan det vara lättare att sälja in en psykologisk behandling om den är litet fyrkantig och fokuserad på symtom som KBT är, där vi talar om olika tankesätt som verktyg och instrument, säger Gerhard Andersson.

Nybildning av stamceller i örat?

På senare år har stamcellsforskningen inom många forskningsfält väckt förhoppningar om att det ska gå att få skadad vävnad att nybildas. Detta är förstås intressant även vad gäller örat.

Vår hörsel är beroende av hårcellerna, avlånga celler med spröt som sitter inuti snäckan. När ljudvågor letar sig in i örat börjar spröten svänga i takt. En viss hårcell har spröt av en längd som motsvarar en viss svängningstakt, eller frekvens, och reagerar på just denna.

I örat finns omkring 15 000 hårceller, varav knappt 12 000 yttre hårceller som förmedlar impulser till 3 400 inre hårceller. Dessa skickar i sin tur signaler vidare via hörselnerven till de delar av hjärnan som handhar hörselintryck. Helge Rask-Andersen, öronkirurg vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och professor vid Uppsala universitet, har hos människor studerat nybildning både av de celler som bygger upp hörselnerven och av hårceller.

År 2005 visade hans grupp att celler hämtade från den mänskliga hörselnerven kan odlas och nybildas utanför kroppen. Förra året kunde forskarna också odla speciella hörselnervceller från marsvin som, med rätt tillsatser, bildade små nätverk.

Kanske bildas nya hårceller

Oftast har dock tinnituspatienter sin hörselnerv i behåll. Läkare har tidigare till och med försökt att skära av den för att patienter ska slippa höra sina tinnitusljud, men med dåligt resultat. Oftast är ljuden kvar, men med kapad hörselnerv blir man kliniskt döv och hör inget annat. Därför är frågan om det går att återskapa nya hårceller mer intressant för tinnituspatienter. Hos kräldjur och fåglar återbildas hårceller hela tiden, men så ser det tyvärr inte ut i det mänskliga innerörat.

Klassiskt är att den som utsätts för en bullerskada hör illa i tre dagar men att hörseln sedan, om man har tur, förbättras. Det beror troligen delvis på att hårcellernas stela och kaliumrika spröt – de som svänger i takt med ljudvågorna – skadas av ljudet och att det tar några dagar för dem att återbildas.

När hårcellen har utsatts för så starka ljud att själva den cigarrlika cellkroppen skadats, dör hela cellen. Det uppstår då en lucka vid just den frekvensen i raden av hårceller. Eller så har man åtminstone trott hittills.

År 2003 visade en amerikansk grupp att hårceller verkar kunna nybildas hos däggdjur, och studien som handlade om möss publicerades i Nature Medicine. Helge Rask-Andersen och hans doktorand Daniel Lindholm har i Uppsala kunnat studera mänskliga snäckor sedan dessa opererats bort på patienter med svåra tumörer. Männi­skors hårceller sitter i prydliga led inuti snäckan. När de tittade med högupplösande svepelektronmikroskop visade det sig att ungefär var 25:e inre hårcell saknades och att det lite snett bredvid satt en ”snaggad” hårcell. Dessa förekom mindre ofta hos äldre patienter. De var heller inte jämnt fördelade, utan var ovanligast i diskantområdet, det hörområde som försämras mest med åldern.

Tinnitus bör avdramatiseras

– Möjligen kan det vara så att dessa är omogna, unga hårceller där spröten inte är färdigbildade. Om det sker en viss naturlig återväxt under en period av livet, skulle den kanske kunna gå att stimulera, säger han.

Men även om man med hjälp av dessa framåtblickande projekt kommer att finna nya metoder för att hjälpa personer med svår tinnitus, så ligger lösningarna långt fram i tiden. För de flesta kommer det därför under överskådlig tid att handla om att försöka lära sig att leva med sina tinnitusljud.

– Jag tror det är viktigt att avdramatisera tinnitus. Det är inte en sjukdom utan ett symtom och är i sig inte farligt. Tinnitus är kanske ett pris vi får betala för vår mycket avancerade hörsel, säger Gerhard Andersson.