Annons
Bild: 
Life in view

Nu ifrågasätts kopplingen mellan hjärnskador och skakvåld

Shaken baby syndrome är en diagnos som splittrar världens experter på barnmisshandel. Räddar den spädbarn undan förövare – eller leder den till att oskyldiga fälls och familjer krossas? Det vetenskapliga läget är tämligen uselt, säger professor Ingemar Thiblin.

Författare: 

Publicerad:

2013-12-22

Det beräknas att ungefär 30 barn misshandlas varje år i Sverige genom ”skakning”. De får hjärnskador, som leder till svåra funktionshinder för resten av livet, och i några fall till döden.

Beskrivningen kommer från det regionala vårdprogrammet i Stockholms läns landsting, Vid misstanke om fysisk misshandel av spädbarn, från 2011.

Det står att shaken baby syndrome uppkommer när ett spädbarn skakas kraftigt. Bara några sekunders våldsam skakning räcker, enligt samma text, för att blodkärlen utanpå hjärnan slits av och en så kallad subdural blödning innanför skallbenet uppstår. Skakvåld leder även till blödningar i ögats näthinna, retinal blödning, liksom till att det uppstår andningsuppehåll och kanske till och med syrebrist. Hjärnan svullnar med stor risk för grava hjärnskador eller att barnet dör.

Syndromet kan förekomma utan några synliga tecken på kroppen; skadorna kan bara upptäckas med röntgenbilder och i magnetkamera. I dag anses shaken baby syndrome vara den näst vanligaste dödsorsaken bland barn under sex månaders ålder.

Men teorin om skakvåld och diagnosen shaken baby syndrome är ifrågasatt. En hätsk debatt pågår i främst USA, Kanada och Storbritannien, med artiklar både i fack- och dagspress. Kritikerna menar att diagnosen är byggd på osäker grund. Dessutom, påpekar de, är den märklig som medicinsk diagnos, eftersom den fokuserar på skadornas uppkomst, och pekar ut både gärningsmannen och avsikten att skada – ingen skakar ju ett barn av en slump.

Gabriel Otterman, överläkare vid Akademiska sjukhusets barnskyddsteam i Uppsala, håller inte med kritikerna. Han föredrar att använda termen abusive head trauma, som amerikanska barnläkarsällskapet 2009 valt i stället för den något snävare shaken baby syndrome.

– Det finns inga nya vetenskapliga rön som kan ifrågasätta abusive head trauma, säger han. Vi gör ytterst noggranna undersökningar av barnet, med många specialister inblandade, innan vi fastställer diagnosen. På så sätt skiljer den sig inte från hur man ställer andra komplicerade diagnoser, som leukemi och liknande.

Gabriel Otterman befarar att när medierna lyfter fram debatten kan läkare påverkas så att de låter bli att anmäla misstänkt misshandel. Redan nu är våld mot små barn kraftigt underrapporterat i Sverige, menar han.

Shaken baby syndrome utgörs av väletablerad lärobokskunskap som ingår i läkarutbildningen. Läkare är skyldiga att anmäla misstanke om brott. Det regionala vårdprogrammet ger klara riktlinjer: ”Kombinationen av subdurala blödningar, hjärnskador och ögonbottenblödningar talar mycket starkt för att barnet har misshandlats. Den medicinska diagnosen misshandel är bekräftad. I praktiken finns inga andra alternativ än att barnet misshandlats genom att det skakats, om trafikolycka eller fall från hög höjd kan uteslutas.”

Men frågan om skakvåld ensamt kan leda till de tre symtomen subdurala blödningar, hjärnskador och ögonbottenblödningar, är kontroversiell.

– Upptäckten av blödningarna kan inte entydigt leda till slutsatsen om våld, säger Waney Squire, patolog vid John Radcliffe hospital i Oxford, Storbritannien.

Hon har studerat flera tusen hjärnor från avlidna spädbarn och författat över hundra vetenskapliga artiklar. Länge var diagnosen shaken baby syndrome självklar även för henne. Men för drygt tio år sedan leddes hon in på ett nytt spår genom arbeten av Jennian Geddes, neuropatolog i London.

– Jennian Geddes upptäckte att i vissa fall har skador kopplade till shaken baby syndrome uppstått naturligt, genom syrebrist i hjärnan. Och när jag tittade efter så hittade även jag sådana fall, vilket fick mig att känna skuldkänslor för att jag så okritiskt hade godtagit hypotesen om skakvåld.

Sedan dess har Waney Squire anslutit sig till kritikerna. Hon menar numera att skakvåld kan uteslutas som en orsak till blödningar i hjärnan ifall det inte samtidigt går att också påvisa skador i nacken.

– Om barnets huvud far runt eller fram och tillbaka, är nacken den svagaste punkten. Alltså, om någon skakar ett barn så kraftigt att det dör, så bör våldet i första hand avslöjas av skadorna i nacken, inte i hjärnan.

Redan tidigare visade mekaniska studier på dockor att det är svårt att skaka ett barn så kraftfullt som diagnosen kräver – krafterna ska motsvara fall från hög höjd, till exempel från andra våningen, eller stötar i en bilolycka i 50 kilometer i timmen.

En annan omdiskuterad fråga är ifall även svagare stötar mot huvudet, som vid fall från en soffa eller ett skötbord, kan leda till samma skador som omfattas av shaken baby syndrome.

– Förespråkarna säger att de har sett många sådana korta fall utan att barnet skadats på samma sätt som när det skakats. Därför, resonerar man, pekar symtomen entydigt ut skakvåld. Men i studier av fall från låga höjder har man redan uteslutit de barn som antagits vara offer för skakning, så det blir ju ett cirkelresonemang. I stället för att säga som det är – vi vet inte.

Det finns ingen ny forskning som stödjer diagnosen, menar Waney Squire. Tvärtom.

– Ny forskning om hur spädbarnets hjärna utvecklas under det första levnadsåret undergräver diagnosen. Vi vet till exempel att ungefär hälften av alla friska nyfödda barn uppvisar subdurala blödningar och blödningar i ögonbottnen. Vid födelsen kan alltså blodkanalerna i den hårda hjärnhinnan, duran, läcka utan att det beror på en skada utifrån. De flesta sådana blödningar växer bort, och försvinner vid tvåårsåldern. Och så finns det en stor grupp för tidigt födda barn, som har en helt annan sjuklighet.

Kritikerna till diagnosen fick för två år sedan stöd från oväntat håll – av upphovsmannen till diagnosen, Norman Guthkelch, numera pensionerad professor i neurokirurgi, som publicerade en artikel där han kritiskt granskar syndromet. I dag är Norman Guthkelch 98 år och svarar helst på mejl, eftersom hans hörsel har försämrats.

– Skakvåld är bara en hypotes. Det kan finnas en rad andra orsaker bakom samma skador, skriver han. Därför kan man inte sluta sig till att brott begåtts utifrån dessa skador.

För drygt 40 år sedan, 1971, publicerade Norman Guthkelch en kort artikel i British medical journal. I den föreslog han skakning som en hypotetisk förklaring till att vissa barn, i den del av Storbritannien där han arbetade, hade hjärnblödningar utan några andra synliga skador på kroppen. Till sin stora förskräckelse upptäckte han att under de 40 år som följde tog shaken baby syndrome en egen väg in i läkarvetenskapen, rättsapparaten och samhällsinstitutionerna.

– Jag har förstått att andra lyckades upphöja mina få fall till en dogm och döpa de tre symtomen till shaken baby syndrome utan något som helst bevis för att dessa ensamma orsakar skadan. Och än värre, eftersom det ofta saknas andra tecken på skador så blev barnets kliniska tillstånd i sig bevis på våld och avsikt att skada.

Vid sidan av den vetenskapliga kontroversen om shaken baby syndrome, förekommer också resonemang om den mänskliga naturen. Den sista person som tog hand om barnet är oftast den som utpekas som den skyldiga.

Under rubriken ”Social misär är inte obligat!” varnar det regionala vårdprogrammet: ”Vem som helst kan misshandla ett barn. Glöm vanliga föreställningar om förövare, alla kan brista när barn skriker. Det är kanske lättare att misstänka barnmisshandel i familjer med missbruk och/eller social misär men kom ihåg att barnmisshandel förekommer i alla kulturer och samhällsskikt. Att man som förälder är välklädd, kan föra och tala för sig, är i sig inget bevis på att barnmisshandel eller vanvård inte förekommer.”

Den medicinska expertisen är avgörande för de rättsliga efterföljderna, vilket har fått debatten att hetta till även i svenska medier. Till exempel kunde man för ett år sedan i radions Studio Ett höra Jörgen Olsson, trebarnspappa i Halmstad. Han berättade hur familjens barn omhändertogs av socialtjänsten efter att föräldrarna hade anmälts för skakvåld mot ett av barnen. Familjen sökte hjälp från internationella experter. Efter 50 dagar fick de barnen tillbaka.

Ett par andra föräldrar i Lund sattes i arrest och blev fråntagna sin dotter när de sökt hjälp på barnakuten. De blev anklagade för barnmisshandel och fick kämpa med myndigheterna i sex veckor för att bevisa sin oskuld.

Men läget kan ändras. Nya rön om shaken baby syndrome kan kanske till och med fria tidigare dömda föräldrar. Högsta domstolen har till exempel godkänt resning för en pappa i Västra Götaland. Han släpptes förra året i förtid från sitt femåriga fängelsestraff som han dömdes till för att ha skakat sin sex månader gamla dotter till döds. Ytterligare en pappa i Stockholm söker nu resning efter att ha avtjänat ett fyraårigt fängelsestraff, samtidigt som mamman får kämpa för att få tillbaka sin dotter, sedan flera år omplacerad i fosterfamilj.


Omdiskuterad diagnos Shaken baby syndrome beskrivs uppkomma när ett spädbarn skakas våldsamt. Bara några sekunders kraftig skakning sägs räcka för att en blödning innanför skallbenet ska uppstå, utan att ge några synliga tecken på kroppen. 

Bild: 
Johan Jarnestad

Gabriel Otterman, som försvarar diagnosen, vill inte uttala sig om konkreta fall. Men han påpekar att det finns en väl beprövad erfarenhet och väletablerad vetenskap om vilka tecken som ska förknippas med abusive head trauma och vilka alternativa förklaringar som kan finnas.

– Har man gjort en rigorös utredning så kan man vara säker på sin diagnos. Eller så vet man hur osäker man är. Vi har ett ansvar för att meddela till socialtjänsten, och vi måste vara övertydliga om våra slutsatser, så att det inte ska finnas utrymme för feltolkning. Samma gäller rättsväsendet. Hur de sedan agerar kan inte jag ansvara för.

Men det finns ju forskare som säger att shaken baby syndrome inte finns.

– Jag tror att du misstolkar vad de säger. Jag tror inte att det finns någon som säger att skakvåld är bra för barn. Det finns tyvärr en liten högljudd minoritet som förespråkar alternativa uppkomstmekanismer för de typiska symtomen. Men det är folk som inte jobbar direkt med barn och inte har klinisk erfarenhet heller. Och ju längre bort från kliniken, desto större är risken för feltolkningar. Det är beklagligt.

Ingemar Thiblin, professor och överläkare i rättsmedicin vid Uppsala universitet, har funderat över diagnosen och den debatt som den har gett upphov till.

 – Jag kan tänka mig att olika synsätt på vad som ligger i barnperspektivet i rättsmedicinska och rättsliga sammanhang har lett till att man grävt sig så långt ner i skyttegravarna och att debatten blivit så hätsk, säger han.

– Jag har följt utvecklingen ganska noga och min uppfattning är att ingendera sidan har relevant empiriskt stöd för sina hypoteser. För fortfarande handlar det bara om olika hypoteser, antaganden som ställs mot varandra, med ett antal fall som visar att det ibland kan vara på ett visst sätt. Fördelningen mellan alternativen förefaller dock vara helt oklar. Men att de tre tecken som står i centrum för diagnosen skulle vara ett bevis för misshandel är numera entydigt falsifierat.

Forskningsläget bekymrar Ingemar Thiblin, som själv fått rannsaka sina tidigare yttranden, även om de inte gällde just skakvåld.

– Forskningen om shaken baby syndrome uppvisar rätt flagranta problem; man hittar ofta felaktigheter i tabeller där siffrorna inte går ihop, irrelevanta kontrollgrupper, otydlig redovisning av hur fall och kontroller definieras, och inte minst starka inslag av cirkelbevisning. Så det vetenskapliga läget är tämligen uselt. Särskilt störande är att många av de svaga studierna har inkluderats i så kallade metaanalyser, det vill säga samlade studier av vetenskapliga publikationer, vilka av många ses som en sorts facit till rådande kunskapsläge.

Å andra sidan, påpekar Ingemar Thiblin, måste man vara kritisk även mot kritikerna. Pendeln får inte slå tillbaka så att plötsligt inte någonting är misshandel.

– Det finns mycket att nysta i här, och vi får se vart det tar vägen. Det är många teorier – samma bilder, olika förklaringar. Just nu kan man ana ett paradigmskifte, som innehåller många av de typiska elementen: fler och fler avvikelser från rådande tankesätt, motvilja mot att ta till sig nya rön, de som ivrar på, svartmålning och utfrysning, och så vidare.

Teorins upphovsman, Norman Guthkelch, manar till besinning i den vetenskapliga debatten. Han känner sig skyldig till att oskyldiga anklagas och önskar att han hinner uppleva åtminstone en förändring.

– För att ställa saker till rätta måste vi kunna skilja mellan hypoteser och kunskap. Shaken baby syndrome/abusive head trauma är bara hypoteser om fenomen som vi ännu inte helt förstår. Låt oss därför enas om en ny diagnos, till exempel retinala och subdurala blödningar hos små barn, som beskriver skadorna utan att vi låtsas veta orsaken.

Du har just läst en artikel från tidskriften Forskning & Framsteg. Prenumerera här.

Kommentera:

Dela artikeln:

TIDNINGEN FÖR DIG SOM ÄR NYFIKEN PÅ ALLVAR
10 nummer 779 kr
2 nummer 99 kr
Du vet väl att du kan läsa Forskning & Framsteg i din läsplatta? Ladda ned appen från App Store eller Google Play. (Läsplatteutgåvan ingår i alla prenumerationer.)

Lägg till kommentar