Så ska dödsknarket stoppas

Olyckan inträffade en februarikväll år 1995 i delstaten New York. Temperaturen låg nära noll. Läkaren och hjärnforskaren Nora Volkow satt i passagerarsätet i en bil som tappade greppet på en isfläck. Hon tog spjärn med högerbenet mot dörren i en reflex för att undkomma en kolliderande bil. Smällen krossade både skenbenet och vadbenet strax ovanför fotleden. Smärtan var olidlig. På akuten fick hon en spruta med det morfinliknande läkemedlet petidin.

– Det gav mig en insikt om hur kraftfulla de här drogerna är. Känslan var extremt behaglig. Den är svår att beskriva. Så skön, säger Nora Volkow.

Några dagar senare slutade hon tvärt med medicinen. En desperat känsla spred sig i kroppen. Hon klarade sig från att bli beroende men förstod vad det innebär att ha abstinens.

Medicinen hon fick var en så kallad opioid, en typ av starkt beroende­framkallande smärtmediciner. Gemensamt för alla opioider är att de påverkar kemiska mottagare utanpå vissa nervceller. Bland substanserna finns heroin, morfin, kodein, fentanyl, metadon och tramadol. I höga doser försämrar de andningen vilket i värsta fall leder till dödlig syrebrist.

I USA har opioiderna utlöst en kris av överdoser. Bara under förra året dog nästan 108 000 amerikaner av en överdos, 15 procent fler än året innan. Opioiderna stod för en överväldigande majoritet.

Nora Volkow är en nyckelspelare i sammanhanget. Sedan år 2003 är hon chef för National institute on drug abuse (NIDA), en amerikansk statlig myndighet med ansvar för att ta fram kunskap om droganvändning i syfte att främja folkhälsan. I sitt jobb har hon följt opioidkrisen på nära håll. Den är nu inne i sin tredje våg.

Det hela började i slutet av 1990-talet med att läkare i USA ökade förskrivningen av morfinliknande mediciner mot smärta. Bland pådrivarna fanns medlemmar i den amerikanska familjen Sackler, som via sitt företag Purdue Pharma marknadsförde opioiden Oxycontin som relativt ofarlig. Aggressiva försäljningsmetoder, lögnaktig reklam och mutor kännetecknade kampanjen. Antalet opioidberoende människor ökade kraftigt, liksom dödsfallen i överdoser. Företaget har senare erkänt brottsliga handlingar och betalat en bot på 85 miljarder kronor i en uppgörelse med det amerikanska justitiedepartementet.

När vården så småningom började strama åt förskrivningen ökade efterfrågan på den illegala marknaden. Det bäddade för opioidkrisens andra våg. Den började 2010 när drogkartellerna kunde öka försäljningen av heroin till människor som tidigare fått smärtstillande mediciner på recept.

Bara några år senare svepte den tredje vågen in i form av fentanyl och liknande syntetiska opioider som är upp till femtio gånger starkare än heroin. Styrkan ökar risken för en överdos. Eftersom preparaten är billiga ingår de ofta i tabletter som säljs illegalt.      

Den rent kriminella droghandeln har med tiden blivit en allt större del av krisen. Men den började alltså med helt laglig överförskrivning inom vården. Över 70 procent av alla patienter i USA och Kanada som opererat bort blindtarmen eller genomgått annan enklare kirurgi hämtade ut receptbelagda opioider efteråt, enligt en studie från 2019. För motsvarande patientgrupp i Sverige var andelen bara 11 procent. Enligt Nora Volkow är vår försiktigare hållning ett avgörande skäl till att vi klarat oss undan en kris av det amerikanska slaget.

Även om läkare i USA med tiden har blivit mer restriktiva är problemet med överförskrivning långt ifrån löst. Nora Volkow fick sig en tanke­ställare efter ett nytt benbrott för några år sedan. Den gången var det mindre allvarligt. Ett fotben brast under en lång löprunda i Texas. Läkaren skrev ut en opioid – som hon bestämt tackade nej till. Smärtan var uthärdlig, opioidkrisen var omtalad och Nora Volkow ansåg att receptet var ett klockrent exempel på överförskrivning av beroendeframkallande mediciner.

– Den erfarenheten bidrog till att jag startade utbildningsprogram för korrekt användande av opioider inom vården, säger Nora Volkow.

Hon berättar att allt utbildningsmaterial till amerikanska läkare tidigare kommit från läke­medels­industrin – som i slutänden tjänar pengar på varje utskrivet recept. Därför har det legat i före­tagens intresse att mörka om riskerna för beroende i jakten på nya patientgrupper.

Men Nora Volkow har råd att utmana dem. I år förfogar hennes institut över en budget på drygt 14 miljarder kronor, den största i världen för forskning om droger och beroende.

Bland hennes yrkesmässiga framgångar finns också en placering på Time Magazines lista över världens hundra mest inflytelserika män och kvinnor. Dessutom publicerar hon varje år ett femtiotal artiklar om beroendeforskning i vetenskapliga tidskrifter, enormt mycket med tanke på att hon även har ett heltidsjobb som myndighetschef att sköta.

Det mesta av hennes forskning kretsar kring beroendets neurobiologi. Intresset är delvis personligt. Hennes morfar var alkoholist, liksom en älskad morbror. Därför är hon försiktig.

– Jag dricker högst ett glas vin per vecka. Eftersom jag har en genetisk risk för alkoholism i min familj så vill jag aldrig sätta mig själv i ett läge där jag riskerar att passera gränsen, säger Nora Volkow.

I hennes familj ingår även den ryske revolutionären Lev Trotskij som var hennes farmors far. Nora Volkow föddes år 1956 i Mexico City och växte upp i den villa där Trotskij blev mördad. En agent utsänd av Josef Stalin högg honom i bakhuvudet med en isyxa en eftermiddag i augusti 1940.

I tonåren jobbade Nora Volkow extra som guide i sitt eget hem för folk med ett specialintresse för Lev Trotskij. Numera är huset enbart museum. Bland högresta kaktusar i ett hörn av trädgården kan besökarna se Trotskijs gravsten prydd med hammaren och skäran.

Sovjetunionens tidiga revolutionärer lade stor vikt vid arbetarklassens mentala och fysiska styrka. De såg landets utbredda superi som ett hinder på vägen mot det klasslösa samhället. Både Lenin och Trotskij hörde till dem som helt ville förbjuda alkohol.

I sin självbiografi beskriver Trotskij hur bolsjeviker i färd med att införa proletariatets diktatur i Petrograd (nuvarande Sankt Petersburg) bröt sig in i vinbutiker och söp sig fulla. En av Trotskijs förtrogna bestämde sig för att förebygga oskicket genom att förstöra vinbutiker. ”Vinet flödade längs gatorna ned i Neva och färgade snön; fyllon slickade upp det ur rännstenen.”

Nora Volkow är mer nyanserad i sin syn på samhällets åtgärder mot missbruk. I frågan om cannabis förespråkar hon avkriminalisering, alltså att det ska vara tillåtet att använda drogen och ha ett förråd för eget bruk. Däremot menar hon att det bör vara förbjudet att sälja cannabis.

– En legal industri kan växa sig stark och påverka politiken. Det har vi sett när det gäller alkohol och tobak, säger Nora Volkow.

Hennes egen utgångspunkt i arbetet mot missbruk var från början biologisk snarare än politisk eller juridisk. Redan som barn var hon fascinerad av hjärnan, av att ett sladdrigt organ i kroppen kan betyda så mycket för vilka vi är och hur vi lever våra liv.

Som läkarstudent i Mexiko City slukade hon allt om ny hjärnforskning. Hon minns fortfarande en artikel i oktobernumret av Scientific American från 1980 om avbildningstekniken positronemissionstomografi (PET). Forskare hade länge kunnat studera levande hjärnor via elektroder på utsidan av skallen, så kallad elektroencefalografi (EEG). En nackdel är att tekniken inte kan registrera den elektriska aktiviteten så djupt utan bara duger till att undersöka de allra ytligaste delarna av hjärnan.

Med den nya metoden blev det möjligt att fotografera hela hjärnan, och dessutom att se hur olika mentala tillstånd hänger ihop med kemiska förändringar. Nora Volkow, då 24 år gammal, bestämde sig direkt. Hon skulle ansluta sig till en världsledande grupp PET-forskare vid Brookhaven National Laboratory i New York, USA. Hennes pappa gick med på att betala biljetten dit.

– Så jag dök upp där och sa att jag var villig att jobba gratis.

Hon blev insläppt och gav sig i kast med att studera allt från nya sätt att hitta hjärntumörer till att se hur läkemedel mot schizofreni förändrar hjärnans ämnesomsättning. Hon undersökte även hjärnan hos droganvändare.

Under 1980-talet förändrades drogkulturen. Den haschrökande hippien fick sällskap av yuppien med smak för snabba bilar, börsklipp och kokain. I en lång rad experiment kartlade Nora Volkow hur kokain förändrar hjärnan både på kort och lång sikt. Ett tydligt resultat var att långvarigt kokainmissbruk minskar antalet mottagare för signalämnet dopamin i vissa delar, vilket kan förklara varför drogen med tiden ger mindre kickar.

En annan slutsats var att missbrukare har lägre aktivitet i pann­loberna, en del av hjärnan som behövs för beslutsfattande och allmänt gott omdöme. Å andra sidan kan människor som från början har låg aktivitet i pannloberna vara extra utsatta för att fastna i missbruk.

De neurobiologiska rönen bidrog till att minska den skam som omger allt missbruk. Det blev lättare att tolka svårigheterna som en hjärnsjukdom snarare än som bristande moral och viljestyrka.

I familjen Volkow har skammen varit påtaglig. Noras morfar dog när hon var barn och just hade börjat skolan. Han tog livet av sig på grund av att han inte kunde hejda sin alkoholism. Men Nora och hennes tre systrar fick höra att han hade dött av ett hjärtfel. Sanningen kom fram mer än trettio år senare när Nora var vuxen och hennes mor var döende. Det var ett samtal som började med ”Nora, det är en sak jag måste säga”.

– Det gav mig en insikt. Jag förstod hur viktigt det är att vi kommer förbi missbrukets stigma för att människor ska få den vård de behöver, säger Nora Volkow.

Hon berättar om neurobiologisk forskning som i förlängningen kan leda till effektiva behandlingar, till exempel magnetstimulering mot beroendesjukdomar och ett vaccin mot opioider. Tanken är att en enkel spruta ska ge upphov till antikroppar så att drogen tappar sin effekt.

Samtidigt menar kritiker att NIDA har gått för långt på det neurobiologiska spåret, att myndigheten försummar forskning om hur missbruk hänger samman med sociala och ekonomiska mönster i samhället. Nora Volkow håller inte med.

– Ungefär 40 procent av vår budget går till neurobiologisk forskning, säger hon.

Resten handlar bland annat om att kartlägga sociala faktorer kopplade till missbruk, droganvändningens utbredning och vilka åtgärder som betyder mest för folkhälsan.

En viktig fråga är fattigdom. Det är känt att barn som växer upp under knappa förhållanden lyckas sämre i skolan. Hos de allra fattigaste finns dessutom mätbara förändringar i pannloberna och andra delar av hjärnan som verkar hänga samman med en ökad risk att hamna i missbruk. Men vad är hönan och vad är ägget? Är det fattigdomen som formar hjärnan eller tvärtom hjärnans egenskaper som leder till ett liv i fattigdom och missbruk?

Det hittills tydligaste svaret på frågan kom tidigare i år från forskare i USA. I ett stort experiment fick tusen nyblivna mammor med låga inkomster en utbetalning varje månad på antingen 200 eller drygt 3 300 kronor. Pengarna kom helt utan motkrav. Det större beloppet motsvarade en femtedel av mammornas samlade inkomster. Effekten var tydlig, enligt en rapport i den vetenskapliga tidskriften PNAS. Barn till mammor som tog emot det högre bidraget fick mer av ett slags aktivitet i hjärnan som visat sig hänga samman med att utveckla goda kognitiva förmågor senare i livet. Nora Volkow tror att det skulle kunna skydda mot framtida missbruk.

– Det är en ganska liten investering, och om man kan ge de här barnen en bättre framtid så får det en oerhörd betydelse, säger hon.

Den typen av åtgärder kan få effekter på lång sikt.

För att minska antalet dödsfall i överdoser bland opioidmissbrukare i dag krävs andra verktyg.

Överdoskrisen skiljer sig åt mellan olika världsdelar. Sverige hör till de hårdast drabbade länderna i Europa. I vårt land dör varje år omkring 80 människor per miljon invånare av en narkotika- eller läkemedelsförgiftning. Motsvarande siffra för USA är ungefär fyra gånger högre.

Nora Volkow hoppas att det ska gå att vända utvecklingen. Ett relativt enkelt sätt är att ge missbrukare tillgång till naloxon, ett motgift mot en överdos av opioider. En spruta med naloxon räddar liv om den ges i tid.

Andra åtgärder är bland annat att hitta människor i en tidig fas av sitt missbruk, och att erbjuda behandling till opioidmissbrukare som sitter i fängelse. En kombinerad satsning på den här typen av vetenskapligt välbelagda åtgärder kan göra stor nytta, enligt en ännu pågående studie i fyra amerikanska delstater bekostad av NIDA.

– Det skulle kunna minska antalet dödsfall med 40 procent på tre år, säger Nora Volkow.

Att hejda överdoskrisen från en dag till en annan är knappast möjligt. Någon revolutionär lösning finns inte inom räckhåll i kampen mot knark, enligt Nora Volkow. Däremot tror hon på gradvisa förbättringar baserade på noggrann vetenskap om allt från hjärnans biologiska maskineri till ekonomi och andra krafter som formar samhället i stort.