Öva sjukvård utan att skada med simulering

En spänd förväntan ligger i luften när sjusköterskestudenterna samlas. Lärarna ger en kort uppdatering om den mänskliga robotpatientens funktioner och det nya simuleringsrummets medicinska utrustning. Roboten, den bleka och lite otäckt stirrande SimMan, ligger nedbäddad i sjukhussängen, ännu tyst och stilla.

I simuleringsrummet på Högskolan i Skövde finns allt det som brukar finnas i ett patientrum på ett sjukhus. Där står en ställbar säng med landstingets lakan, liksom sängbord på hjul och besöksfåtöljer. Vid väggen finns syrgasutrustning, ringklocka och telefon. På den långa bänken bredvid sängen finns olika flaskor, medicinlåda, handsprit, munskydd och handskar. Det är bara den karakteristiska sjukhuslukten som saknas i rummet. I taket hänger också två vridbara kameror, mikrofon och högtalare som behövs för simuleringen.

Livräddningsträning med en fullstor docka har förekommit sedan 1960-talet. Då började speciella träningsdockor att användas för att öva hjärt-lungräddning. Sedan dess har utrustningen utvecklats. Dockorna är nu avancerade robotar med specialfunktioner och digitala finesser. De har också mer mänskliga anletsdrag och får en egen personlighet genom att de kan prata via högtalare – som sköts av en instruktör.

Simulering innebär att man bygger en modell där man försöker efterlikna verkligheten i en konstgjord miljö, som även kan vara digital. Det används inom allt från fordonsindustrin till dataspel, men också för utbildning inom vården, räddningstjänsten, försvaret och frivilligorganisationer.

Vid Katastrofmedicinskt centrum i Linköping pågår forskning för att utveckla simuleringar för katastrofmedicinsk beredskap. Genom modeller av till exempel sjukvårdens kapacitet i en region kan forskarna testa olika strategier. Forskarna fokuserar mycket på hur de kan skapa större inlevelse och öka lärandet. De undersöker också vilken typ av övning eller simulering som passar bäst för olika verksamheter.

– Fördelen med att använda simuleringar för forskning är att man kan utföra väldigt kontrollerade studier och testa olika modeller, till och med bättre än i verkligheten, eftersom det går att noga regissera och planera vad som ska ske och hur och när du ska mäta, säger Carl-Oscar Jonsson, forskningskoordinator på Katastrofmedicinskt centrum.

– Nackdelen är att det inte är verklighet. Det blir alltid en viss skillnad mot ett verkligt scenario.

Simuleringarna som sjuksköterskestudenterna vid Högskolan i Skövde gör är en del i de kurser som de läser. Den här terminen lär de sig om hur de ska bemöta patienter med psykiatriska sjukdomar och psykisk ohälsa. Inför det första scenariot som ska simuleras presenteras patientfallet med en muntlig överrapportering, så som personalen inom vården gör. Namn, personnummer, hemförhållanden och familj noteras. Även sjukdomshistoria, symtom, eventuell provtagning och medicinering som är av betydelse för fallet tas upp.

Tre studenter får tillsammans hantera varje patientfall. Samma sjukdomsscenario utspelas i två omgångar, med diskussion och reflektion om patientsäkerhet, etiska aspekter, teamarbete och utmaningar efter både omgång ett och två. I rummet bredvid följs omhändertagandet och vården på en datorskärm av de studenter som inte är med hos patienten i simuleringsrummet.

– Psykisk ohälsa är svårt att sätta ord på och då är bemötandet av patienten viktigt och behöver övas. Samtidigt behöver de fysiska symtomen tas om hand, säger Charlotte Josefsson, assistent vid Kliniskt träningscentrum.

Hon ordnar så att SimMan byter skepnad och personlighet utifrån de tre scenarier som utspelas under förmiddagen. Dagens första simulerade patientfall är Anders, 87 år, som just har kommit till avdelningen från akuten. Han är desorienterad, kognitivt nedsatt, med högt blodtryck och diabetes som behandlas med olika läkemedel. Han får svarta tofflor, mustasch, en flaska julmust och choklad på bordet.

Fall två, Anna, 71 år, har svåra bröstsmärtor med tryck över bröstet som vid en eventuell hjärtinfarkt och dödsångest. Hon har en lockig peruk, färgglad scarf, rosa tofflor, en bok, korsordstidning och halstabletter. Dagens tredje och sista patientfall är Anders, 37 år. Han har bipolär sjukdom och är under behandling för det. Han spelar mycket dataspel, har alkoholproblem och har kommit in till sjukhuset med oklara buksmärtor. Han har en keps, en läkemedelsask tömd på sitt innehåll och en energidryck.

Hela simuleringssystemet, miljön och SimMan, styrs via wifi från en dator i kontrollrummet intill. Varje patientfall följer ett noga planerat manus. Flera olika parametrar på SimMan anpassas inför varje scenario. Pupillens storlek, blodtryck, puls, hjärtslag, andningsfrekvens, blodsocker och syresättning i blodet kan ändras och anpassas efter varje patientfall. De olika värdena går också att mäta med vanliga sjukhusinstrument på roboten. Det här är mätningar som görs rutinmässigt inom vården för att göra en första bedömning av kroppsfunktionerna och för att ställa rätt diagnos.

Charlotte Josefsson har ett headset med mikrofon. Hon går entusiastiskt in i rollen och använder olika röstläge för de olika patienterna. Ibland måste hon gå ifrån manus och improvisera vad hon säger för att anpassa sig efter hur situationen utvecklas. Tillsammans med de utplacerade detaljerna i rummet får SimMan olika personligheter och bemöts på olika sätt av studenterna.

SimMan är en ganska jobbig patient, pratar hela tiden och interagerar med studenterna. De tre olika patienterna har utöver de psykiska problemen också olika fysiska besvär, som tryck över bröstet och magont. Det måste bedömas tillsammans med blodtryck, syresättning och andra parametrar som studenterna mätt. Om det skulle behövas är det också möjligt att mäta EKG, injicera läkemedel och sätta dropp i armen på SimMan.

Björn Stjernetun, adjunkt i omvårdnad, spelar sin roll väl som jourläkare och svarar i telefonen när studenterna behöver rådgivning. Han gör också besök i patientrummet för att få en statusrapport. Eventuella provsvar från labbet rapporteras på en lapp genom en lucka i väggen.

Simuleringen startar när SimMan är testad och uppkopplad. Belysningen släcks i kontrollrummet. En ensam sjuksköterskestudent går först in i rummet där den högljudda patienten ligger, men han ringer snart efter sina två kollegor för att få hjälp att hantera situationen. Studenterna deltar snabbt i rollspelet, interagerar och tar hand om den sjuke med stor inlevelse. Scenen som utspelas i simuleringsrummet är väldigt realistiskt, det är som att se på teater.

– Nädå, jag är hemma, inte är väl jag på sjukhuset, utbrister patientfallet Anders med förvirring i rösten. Men var är Benita? Har ni sett henne? Hon behöver ju ut och kissa nu! Benita? Visslingen efter hunden ekar i rummet samtidigt som blodtrycksmanschetten spänns fast runt den något stela armen.

– Jag är så törstig, kan jag få lite julmust? Och lite choklad? säger Anders bedjande med Charlotte Josefssons utlånade röst.

Nervositeten hos studenterna inför varje nytt scenario är påtaglig. Vetskapen om att vara observerad är pressande, att bli bedömd av de andra som inte själva deltar. Återkopplingen får de direkt efter simuleringen, både av lärarna och av de andra studenterna. Bemötandet av patienten, etiska överväganden och hur man tillmötesgår robotpatientens olika önskemål är viktigt, att allt blir rätt och följer gällande rutiner och riktlinjer.

Omgång två av varje simulering är lugnare än den första. Studenterna vet vilken typ av patient, vilka symtom och vilken sjukdom som de kan förvänta sig innan de stiger in i rummet. De får en chans att rätta till eventuella misstag från första omgången.

– Teamarbetet vid andra omgången blir också ofta betydligt bättre. Därför gör vi alltid om samma simulering två gånger. Då går studenterna hem nöjda och med en bra känsla, säger Charlotte Josefsson.

Att öva på olika scenarier och patientfall på det här sättet är ger studenterna en viss erfarenhet utöver praktikperioderna som utförs inom vården. De lär sig hur de ska behålla lugnet och hantera oväntade situationer, utan att ett misstag innebär någon risk för att skada patienten. Rutinerna sätter sig vid simuleringen.

Till skillnad från tidigare dockor som har använts vid Högskolan i Skövde är den senaste versionen, SimMan 3G plus, del i ett helt rumsligt koncept som invigs nu i mars. Tekniken runt omkring är en viktig del av upplevelsen. Den nya vårddockan är också mer interaktiv, mer mänsklig och har fler medicinska funktioner än sin föregångare. Den har till exempel flera behållare som kan fyllas på för att efterlikna olika kroppsvätskor. Möjligheten att sända händelseförloppet från simuleringsrummet, i realtid, till ett grupprum eller på distans hem till studenterna ger nya möjligheter för att observera simuleringar på distans. En ny finess är också att man kan projicera olika miljöer på väggarna för att skapa en illusion av att befinna sig utomhus eller inomhus, i hemmiljö, sjukhusmiljö, eller naturen.

– Det är bara fantasin som sätter gränserna för vad som är möjligt att simulera framöver, säger Veronika Karlsson, universitetslektor i omvårdnad och kvalitetsansvarig vid Kliniskt träningscentrum.

­– SimMan kan till exempel få blödande magsår med kräkningar. Det kan vi enkelt fixa med teaterblod och kaffesump.

Studenter på högskolans sjuksköterskeutbildning möter SimMan regelbundet under sin utbildning. Roboten är frisk vid den första kontakten, för att sedan bli mer och mer allvarligt sjuk när studenterna lärt sig mer. Svårighetsgraden i simuleringarna ökar i takt med studenternas kunskaper och erfarenhet. I slutet av utbildningen används SimMan för att simulera svårare medicinska tillstånd och mer akuta situationer.

Infektionssjukdomar simuleras under kursen i mikrobiologi och hygien, sen hanteras bröstsmärtor, psykisk ohälsa och sist i utbildningen tränas mer omfattande omhändertagande av svårt sjuka patienter. Hjärtstopp skulle vara en bra simulering att genomföra sent i utbildningen, då det går att använda både en riktig defibrillator och hjärt-lungräddning på SimMan.

– Vi har roligt ihop också när vi gör detta tillsammans med studenterna. Det är lite som att spela teater. Det passar inte riktigt alla, men vi försöker skapa en bra stämning under simuleringarna, säger Veronika Karlsson.

– Det viktiga är att göra simuleringarna så verkliga som möjligt för studenterna för då är det lättare att ta det till sig, poängterar hon.

Vårdpersonal som har simuleringsövningar blir tryggare i akuta situationer och det leder i slutänden till en ökad patientsäkerhet.