Här är armen forskarna ville glömma

Det här är en artikel från 2022.

Över tusen mål på trehundra matcher. Mattias Hallberg var känd för stenhårda skott med vänsterarmen från niometerslinjen. Hela livet kretsade kring handbollen. Anderstorps SK hade goda utsikter att ta sig upp i elitserien och Mattias drömde om en plats i landslaget. En dov smäll en eftermiddag i december 2003 förändrade allt.

I ett industriområde nära Göteborgsvägen väster om Anderstorp höll Mattias Hallberg på att rengöra och stänga ner ett resselverk, en stor maskin med transportband som sorterar vägsand i olika kornstorlekar. Det började skymma och temperaturen föll. Han hade på sig en illgrön reflexjacka av den typ som vägarbetare brukar ha.

Plötsligt slant ena kängan på en isfläck. Han snubblade och parerade med armen. Jackan fastnade i maskinen, transportbandet slet tag i tyget och krossade vänster arm mot en valsrulle.

Skrik. Smärta. Blåljus. Armen satt fastklämd så hårt att en tillkallad ortopedkirurg till slut fick amputera på plats. Allt var kaos. För Mattias Hallberg fanns bara en enda klar tanke: Karriären som handbollsspelare är slut.

– Utan hand kan man inte spela handboll. Det säger ju sig självt, säger han.

Olyckan var den direkta orsaken till att Mattias många år senare hamnade i ett forskningsprojekt med något så tekniskt avancerat som en tankestyrd armprotes med inbyggd känsel. Bakom tekniken finns forskare vid bland annat Chalmers tekniska högskola, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborgs universitet och företaget Integrum.

Den 30 april 2020 publicerade forskarna resultat från fyra personer som testat deras armprotes i världens högst rankade medicinska tidskrift, New England Journal of Medicine (NEJM). Mattias var en av dem, patient 4. Studien blev en stor nyhet som även Forskning & Framsteg rapporterade om.

Ett pressmeddelande från Chalmers tekniska högskola talade om världsunika framsteg. För de inblandade forskarna innebar det massor av prestige att få sina rön publicerade i den finaste av alla medicintidskrifter.

Artikeln i NEJM innehåller bilder på tre av de fyra försöksdeltagarna när de snickrar, kör traktor, lagar bilen, cyklar och gräver i trädgården. De upplevde att självkänslan och de sociala relationerna blev bättre. Forskarna skriver att försöksdeltagarna körde snöskoter och rallybil – och att ingen drabbades av några allvarliga komplikationer.

Mattias Hallberg tycker att rapporten är oärlig eftersom viktig information saknas.

– Jag fick sepsis och det skriver de ingenting om, säger han.

Sepsis – som förr kallades blodförgiftning – är en infektion spridd i kroppen. Bakterier kan angripa hjärtat, lungorna, hjärnan och andra viktiga organ. Tillståndet är livsfarligt och utvecklas snabbt.

Senare fick han en ytterligare infektion som ledde till att en kirurg blev tvungen att ta bort alla de inopererade elektroderna i hans armstump. Varken hans sepsis eller den andra infektionen nämns i den vetenskapliga rapporten.

Kjell Asplund är Socialstyrelsens ordförande och vetenskaplig sekreterare i Överklagandenämnden för etikprövning, som bland annat ska se till att forskare följer lagar och regler när de genomför sina studier. Tidigare har han också varit ordförande för Statens medicinsk-etiska råd och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Han vill inte uttala sig om det specifika fallet, men förklarar att det är en mycket viktig princip att öppet redovisa alla komplikationer som kan tänkas vara kopplade till en ny medicinsk behandling.

– Det finns många exempel i vetenskapen på att metoder har introducerats som har byggt på felaktiga premisser, och att det visat sig att de inte håller måttet, säger Kjell Asplund, som också har lett en utredning om den hårt kritiserade och sedemera brottsdömde kirurgen Paolo Macchiarinis transplantationer av luftstrupar vid Karolinska universitetssjukhuset.

Kjell Asplund understryker att den som läser en vetenskaplig rapport måste få en sann helhetsbild.

Mot den bakgrunden är det något märkligt med rapporten i NEJM. Den beskriver hur det går för alla deltagare – utom för patient 4. Forskarna skriver att han försvann ur uppföljningen och inte deltog i utvärderingar. Vad betyder det?

Jag ställer frågan till Max Ortiz Catalan, som i fjol sökte och fick ett jobb som professor i elektro-teknik på Chalmers tekniska högskola efter att ha angett artikeln i NEJM som sin främsta vetenskapliga merit.

– Det betyder att man ber folk att komma och så kommer de inte. Patienter är människor. De har prioriteringar och sina egna problem. Alla studier har avhoppare, säger han.

Mattias Hallberg blir förvånad över påståendet om att han skulle ha försvunnit och inte deltagit i uppföljningar. Förvånad och irriterad. Han sitter vid köksbordet hemma i villan på Storgatan i Anderstorp med mobilen i sin enda hand och tum-scrollar genom gamla Facebook-uppdateringar.

– De följde upp mig. Tills det gick åt helvete. Titta här. Här har jag checkat in på Integrum. Massor av gånger: 2017, 2018, 2019.

Ett videoklipp från 2017 visar hur Mattias varsamt greppar en vit kloss på ett bord med protesens fingrar, lyfter klossen över en skärm och ställer ner den på andra sidan. Det är en del av träningen med hans tankestyrda armprotes. Så sent som i december 2019 syns han på en bild tillsammans med Chalmersforskaren Enzo Mastinu som är medförfattare till artikeln i NEJM.

Mattias Hallberg försvann inte. Han hoppade aldrig av från projektet. Några gånger har han varit tvungen att ställa in avtalade möten med forskarna i Göteborg. Men ända sedan olyckan för snart tjugo år sedan har han kämpat varje dag för att övervinna svårigheterna med att leva utan sin vänstra arm.

Amputationen var ett hårt slag. Handbollen som varit så viktig försvann från en dag till nästa. Mattias Hallberg var vältränad och atletisk men kände att själva manligheten var borta och försökte dölja sin kropp bakom bylsiga kläder.

Efter ett halvår fick han remiss till en specialist vid länssjukhuset Ryhov i Jönköping för att testa ut en protes. Han minns mötet med fasa.

– Han visade några klumpiga saker med vajrar och grejer från typ sextiotalet. Jag blev riktigt ledsen och besviken, säger Mattias Hallberg.

Så småningom fick han kontakt med en skicklig protesingenjör i Göteborg som gjorde en avgjutning av hans stump. Med den som utgångspunkt tillverkade han en individuellt anpassad protes som såg naturlig ut.

– När jag skulle klä upp mig lite hade jag den på, för det såg bättre ut. Men det var inte så mysigt. Den skavde så jag använde den sällan, säger han.

Hylsproteser som träs fast på stumpen ger ofta skavsår vid hård belastning. Dessutom kan fästet svikta och glida så att protesen känns mer som ett påhäng än som en del av den egna kroppen.

Ett bättre alternativ skulle vara att fästa protesen med en skruv direkt i skelettet. Det har blivit möjligt tack vare en svensk upptäckt.

I slutet av 1950-talet började läkaren och forskaren Per-Ingvar Brånemark studera hur blodet cirkulerar i ben och benmärg hos försöksdjur med mikroskop. År 1962 upptäckte han att ett specialtillverkat mätinstrument av titan läkte fast i benvävnaden hos kaniner. Det var oväntat. Huvudregeln är att kroppen stöter bort främmande material. Men vidare forskning visade att titan faktiskt kan fästa permanent i levande benvävnad, något som numera kallas osseointegration.

Per-Ingvar Brånemark patenterade metoden. Många av hans kollegor tvivlade på att den verkligen skulle fungera, men med tiden har osseointegrationen blivit en framgångssaga och Per-Ingvar Brånemark har fått mängder av vetenskapliga priser och utmärkelser. Miljontals människor runt om i världen har sina tandproteser fast förankrade i käken med titanskruvar. Andra typer av titanskruvar i skelettet fäster allt från hörapparater till höftleder.

Forskare i Göteborg har utvecklat ett speciellt system för osseointegrerade arm- och benproteser. Den första operationen genomfördes år 1990. Sedan dess har hundratals människor runt om i världen fått en protes förankrad med det så kallade opra-systemet.

Mattias Hallberg fick sin första titanskruv år 2006. Den fäste inte riktigt men en ny operation året därpå gick bättre. När skruven väl satt på plats fick han testa en rörlig protes. Elektroder utanpå stumpens hud fångade signaler från biceps- och tricepsmusklerna. Genom att spänna tricepsmuskeln kunde han öppna proteshanden, och genom att spänna biceps kunde han stänga den.

– Men det var inte ultimat. Jag har kort stump och det var rätt jobbigt.

En uppdaterad version av Integrums opra-system erbjuder en lösning: Den tankestyrda armprotesen med inbyggd känsel. Hudelektroderna är utbytta mot inopererade ledningar direktkopplade till muskler och nerver inuti stumpen. Signalerna går via ett gränssnitt förankrat i titanskruven till protesen som översätter dem till rörelser.

Med elektroder inuti kroppen, i stället för utanpå, minskar bruset så att signalerna blir fler och renare. Och från tryckkänsliga sensorer i protesens tumme överförs signaler till en nerv i armen så att patienten kan uppleva känsel.

En lastbilschaufför från Haparanda med amputerad högerarm blev först med att testa tekniken efter en operation i januari 2013. Mattias Hallberg fick samma slags elektroder inopererade den 27 maj 2014. Gång på gång åkte han till Göteborg där forskarna på Integrum försökte få protesens känsel och rörlighet att fungera. Det gick trögt. Det var något strul med signalerna från de inopererade elektroderna.

Tre år senare genomgick han en ny operation som gjorde att elektroderna fungerade bättre. Träningen på Integrum fortsatte.

– Jag körde upp till Göteborg säkert femtio gånger för att träna och testa i laboratoriet och stannade över natten ibland, säger Mattias Hallberg.

Sakta började han göra framsteg. Men mot slutet av 2018 uppstod ett tekniskt problem. Själva fästet för protesen (distansen) som också överför elektriska signaler till och från protesen visade sig sitta löst.

Tisdagen den 11 december, två dagar före Lucia, åkte Mattias till ortopedmottagningen vid Mölndals sjukhus för att få saken fixad. Där träffade han två ortopediska kirurger: överläkaren Shadi Jahani och Rickard Brånemark, som då var gästforskare i ortopedisk kirurgi vid University of California San Francisco i USA och på kort besök i Sverige. Han är också företaget Integrums grundare och störste ägare. Efternamnet har han efter sin pappa, osseointegrationens upphovsman Per-Ingvar Brånemark.

Under själva ingreppet var Mattias vaken. Han hade fått besked om att Rickard Brånemark var den enda kirurgen som fullt ut behärskade tekniken och därför skulle utföra operationen. Shadi Jahani stod bredvid.

Rickard Brånemark började gänga ut distansen för att ersätta den med en ny. När den var ute kikade båda läkarna in i öppningen – och blev direkt oense om vad som fanns där inne. Shadi Jahani såg tecken på en infektion. Mattias Hallberg uppfattade oenigheten.

– Hon säger att det finns bakterier där. Han struntar i det och kör över henne. Och så sprutar han in lite antibiotika rätt in i skelettet och sätter dit skruven.

Mattias minns att Shadi Jahani efter operationen sa till honom att allt hade gått för fort, att han borde ha fått antibiotika under tio dagar innan den nya metallbiten gängades fast i hans titanskruv. På så vis hade den misstänkta infektionen kunnat läka ut.

Shadi Jahani skriver i journalen: ”När vi träffade patienten vid operationsbordet hade patienten pus [läkarspråk för var] vid hudgenomgången och vid distansen och detta påpekade jag för dr. Brånemark som dock inte höll med undertecknad om att det föreligger en klinisk infektion.”

– Jag tyckte att det som hände var fel. Därför skrev jag i journalen. Men det är klart att man aldrig tror att det ska bli så här allvarligt som det blev med Mattias, säger Shadi Jahani i dag.

Kort efter operationen flög Rickard Brånemark hem till San Francisco. Shadi Jahani fortsätter i journalen: ”Påpekas skall att dr. Brånemark var under en kort period i Sverige, varför denna operation enbart kunde göras under en begränsad tid till följd.” Hon menar alltså att brådskan utsatte Mattias för en ökad infektionsrisk.

Rickard Brånemark håller inte med. Han känner inte till att någon utvärderat effekterna av att vänta med att sätta fast en ny distans hos en patient.

– Vi plockar aldrig ur distanser och väntar. Jag har svårt att förstå varför det skulle vara bättre, säger han.

Under operationen insisterade Shadi Jahani på att sticka in odlingspinnar för att ta prover från såret. Proverna skickades till lab för odling av eventuella bakterier. Tre dagar senare kom svaren – som visade att såret faktiskt var infekterat. Tyvärr var det ingen som reagerade på beskedet.

 Ytterligare några dagar senare kände Mattias att det ömmade i stumpen. Han ringde sjukhuset och fick ett recept på antibiotika. I övrigt kände han sig fullt frisk och började se fram mot att fira jul med sin familj.

Två dagar före julafton var Mattias på middag hemma hos sina svärföräldrar tillsammans med sin fru Evelina och deras barn Elsie och Millie, då fem respektive ett och ett halvt år gamla. På kvällen kände han sig en aning krasslig och drack ingen glögg eller annan alkohol eftersom han åt antibiotika.

Nästa morgon var barnen i farten klockan sju. Mattias gick ner till köket och ordnade frukost. Vid åttatiden gick han upp till sovrummet igen för att vila en stund. Hans nästa minne är att dottern Elsie väcker honom.

– Pappa, vad är det med dig?

Mattias skakade och var helt svettig.

– Du måste hämta mamma, var allt han kunde svara.

Evelina kom upp och insåg direkt att läget var allvarligt. En febertermometer visade 41,6 grader. Kunde det verkligen stämma? En annan termometer visade samma resultat. Hon ringde efter ambulans. När ambulanspersonalen kom var han knappt kontaktbar och måste bäras ut.

Mattias hade sepsis och fick intravenös antibiotika redan under blåljusfärden. Genom hela julhelgen var han inlagd på Mölndals sjukhus. Efter att ha blivit utskriven fick han äta tre olika sorters antibiotika ända fram till slutet av februari. Sedan dröjde det flera veckor innan han för första gången kunde ha på sig armprotesen igen. Först framåt sommaren började han känna sig något så när frisk.

Långt senare har Mattias Hallberg fått ersättning från regionernas försäkringsbolag för att han fick en infektion och sepsis efter operationen. Han är besviken över beloppet – 3 900 kronor – men nöjd över att bolagets utredning ändå slog fast att något gick snett.

När infektionen var utläkt började träningen på nytt. Under sommaren och hösten kämpade Mattias timme efter timme på laboratoriet hos företaget Integrum. Forskarna bedömde att den konstgjorda känseln fortfarande fungerade för dåligt för att kopplas till protesen och användas utanför laboratoriemiljön. Men arbetet gick framåt. Sedan kom nya komplikationer.

I december – ett år efter sepsis-julen – stod han i duschen och upptäckte att något stack ut ett par centimeter ur stumpen.

– Det var en blå sladd och jag blev väldigt nervös såklart.

Han ringde till forskarna på Integrum, som först gav lugnande besked och råd om att tvätta sladden med sprit. Sedan fick han en tid för att träffa handkirurgen Paolo Sassu på Sahlgrenska universitetssjukhuset. I en journalanteckning den 8 januari 2020 skriver kirurgen att Mattias är lite stressad och hyperaktiv.

Han slår fast att patienten har en infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av implantaten i sin stump och bestämmer sig för att operera: ”Jag informerar patienten att jag ska försöka hålla elektroderna på plats men om infektionen är väldigt stor får jag ta bort den elektrod som kommer ut men även resten om det finns någon risk för infektion.”

När Mattias är nedsövd greppar Paolo Sassu en skalpell och skär upp ett tolv centimeter långt snitt längs stumpens insida. Omedelbart syns var sippra ut från den yttersta delen. Paolo Sassu ser att mjukvävnaden inom ett stort område är väldigt infekterad och rådgör med två läkarkollegor. I journalen skriver han att ”infektionen är så diffus [utbredd] att vi tycker att vi inte kan hålla någon elektrod på plats då det finns en för stor risk att infektionen inte läker”. Eftersom Mattias tidigare haft sepsis vill de inte riskera att han på nytt får en livshotande infektion. ”Jag isolerar alla elektroder och trådar och tar bort dem”, skriver Paolo Sassu.

När Mattias vaknar från narkosen har han kvar själva protesfästet, titanskruven. Däremot saknas nervanslutningarna som behövs för att styra protesen och ge konstgjord känsel.

Bakterierna är också kvar. Han får mängder av olika antibiotika. Det allvarliga läget framgår av vad en infektionsläkare skriver i hans journal i mitten av januari: ”Frågan är om detta kan botas?” Men efter många veckor med intravenös antibiotika upp till fyra gånger per dygn ger infektionen med sig.

Trots alla bakslag är Mattias nöjd med den protes han har i dag, utan elektriska funktioner . Titanskruven sitter fortfarande stadigt. Vardagen rullar på. I vuxen ålder har han fått en adhd-diagnos, men inte heller det hindrar honom från att fullfölja planer och projekt. Han driver ett företag inom internationell godstransport, spelar golf och cyklar mountainbike. Innan han drabbades av sepsis snickrade han en tvåvåningskoja med hängbro i lönnen på den stora hörntomten i Anderstorp åt barnen och deras kompisar.

Livet har blivit mycket bättre än vad han föreställde sig direkt efter olyckan. Då var han övertygad om att handbollen var ett avslutat kapitel. Mot alla odds fick den ändå en fortsättning. År 2010 blev han tränare för Anderstorps damlag och förde dem från division 3 till division 1. En av spelarna var Evelina.

– Jag hittade min drömfru. Det trodde jag inte var möjligt, för jag trodde att ingen skulle tycka om mig, säger Mattias.

Men tiden som försöksperson har varit jobbig, både för honom själv och för resten av familjen.

– Hade jag vetat vad jag vet i dag så hade jag inte gjort det. Det äventyrade hela mitt liv. Det var ju bara ren tur att min dotter väckte mig när hon väckte mig. Hade hon inte gjort det så hade jag varit död, säger han.

Över 20 000 människor har klickat sig fram till den vetenskapliga rapporten i New England Journal of Medicine (NEJM) där Mattias är patient nummer 4. De får inte veta ett skvatt om hans svårigheter. Tvärtom kan de läsa att implantaten inte ledde till några allvarliga komplikationer, infektioner, blödningar, eller till att någon blev tvungen att sluta använda sin protes.

Det verkar ha gått bra för de tre patienterna som Max Ortiz Catalan och hans medarbetare redogör för. Under ett långt telefonsamtal frågar jag honom om det inte hade varit lämpligt att läkare, forskare, patienter och andra som läser den vetenskapliga artikeln i NEJM också fått veta hur det gick för patient 4 – inklusive bakslagen.

– Visst. Komplikationer inträffar. De ska publiceras. Vi planerar att publicera en rapport om hans fall från början till slut, inklusive sepsisen och avlägsnandet av elektroderna och så vidare, säger Max Ortiz Catalan, som haft konsultuppdrag åt Integrum och äger aktier i företaget.

Han hävdar att den planen funnits hela tiden, och att den inte har dykt upp nu på grund av att jag ställer frågor. Tyvärr har planen inte blivit förverkligad – snart två och ett halvt år efter forskargruppens rapport i NEJM. Max Ortiz Catalan beklagar att det inte har hunnits med. Jag frågar igen. Komplikationerna var kända redan innan deras rapport blev publicerad. Varför inte föra in viktiga fakta om patient 4?

­– Det hände när rapporten var i stort sett klar, säger Max Ortiz Catalan.

– Man blir aldrig klar med en vetenskaplig rapport om man håller på och lägger till saker, säger han.

I ett uppföljande mejl skriver han att studien egentligen bara handlar om tre patienter. Patient 4 hamnade i rapporten efter att någon på NEJM bett dem att redogöra för ytterligare personer behandlade med liknande metoder, enligt Max Ortiz Catalan. För att tillmötesgå det önskemålet förde forskarna in patient 4. Men Max Ortiz Catalan anser att han inte har ingått i studien, som enligt honom handlar om att använda en protes med känsel till vardags. I Mattias fall fungerade tekniken aldrig tillräckligt bra för att det skulle vara möjligt.

Bara tre personer ingår alltså. Men forskarna skriver i NEJM att de rapporterar hur det har gått för fyra amputerade patienter. ”Det borde ha stått ’tre’ och det var ett förbiseende från vår sida”, skriver Max Ortiz Catalan i sitt mejl.

Rickard Brånemark är medförfattare till artikeln i NEJM. Hans namn står sist, vilket betyder att han har en senior status och fungerar som handledare och vetenskaplig garant för innehållet. Jag frågar honom om artikeln ger en sann helhetsbild av den aktuella forskningen.

– Beskrivningen av de tre patienterna som ingår i studien är ju korrekt. Och den fjärde patienten skulle vi inte ha haft med, säger Rickard Brånemark.

I dag menar Rickard Brånemark att hans forskargrupp borde ha varit fastare mot önskemålet från NEJM om att föra in fler patienter.

­– Vi är på sätt och vis framstående forskare. Men om en redaktör från New England Journal of Medicine, som är den högst rankade medicinska tidskriften i världen, säger att ’vi vill att ni tar med detta’ – då är det svårt att säga nej, säger Rickard Brånemark.

Forskarna i Göteborg lägger alltså en stor del av ansvaret för oklarheterna om patient 4 på NEJM. Jag söker tidskriftens chefredaktör Eric Rubin via telefon och mejl för att få hans syn på saken. Till slut kommer ett svar från tidskriftens kommunikationschef. Hon skriver att NEJM har ställt frågor till en av författarna och behöver invänta hans svar innan man ger några kommentarer.

En viktig fråga är om det kan finns något vettigt skäl för forskarna att tiga om Mattias komplikationer. Är det rimligt att skriva saker som att patient 4 hade ”dokumenterad nytta” av sin protes kopplad till nerver och muskler i sitt dagliga liv under två och ett halvt år – utan att också nämna hans sepsis och att hans elektroder opererades ut?

Niklas Juth, professor i klinisk medicinsk etik på Uppsala universitet, tycker inte det. Han är bland annat medlem i Socialstyrelsens etiska råd, och i delegationen för medicinsk etik vid Läkaresällskapet.

Niklas Juth har tagit del av artikeln i NEJM, och läst det mejl från Max Ortiz Catalan som hävdar att patient 4 inte ingick i studien.

Han underkänner alla de argument forskargruppen använder för att inte säga något om svårigheterna som drabbade Mattias Hallberg.

– Att berätta om komplikationer ingår i ett ärligt rapporterade om forskningsresultat. Jag tycker att det här är ett ganska uppenbart fall av förvanskning, att man förskönar resultaten för att få dem att framstå som bättre än vad de är, säger han.

(Den här artikeln uppdaterades 29 september 2022.)

Läs Forskning & Framstegs fortsatta bevakning av fallet: