Udda genetik låg bakom mannens attacker

”I 30-årsåldern började mannen få konstiga attacker flera gånger i veckan. Han kunde vakna frisk, men när han ätit blev han yr, svettig, skakig och trött. Han hade sökt vård, men man fann inget. Han köpte sig en blodsockermätare och den visade att vid attackerna var blodsockret lågt, kring 2,5 millimol per liter. Hans hälsovårdscentral sände då en remiss till oss på sjukhuset.

Då utvärderades om lågt blodsocker orsakade symtomen. Symtomen ska då sammanfalla med uppmätt lågt blodsocker och gå över efter intag av kolhydrater, vilket kallas Whipples triad. Dessutom undersöktes när nivåerna var låga – vid måltid eller vid fasta? I det sistnämnda fallet kan det handla om en ovanlig cancerform, insulinom. Då producerar en tumör i bukspottkörteln hela tiden hormonet insulin som sänker blodsockret. En annan möjlig förklaring kan vara att mag–tarm-kirurgi gjort att maten passerar för fort genom magsäcken, men han var inte opererad. En tredje orsak är att äta för lite. De patienterna har ju vanligen lågt kroppsmasseindex, BMI, och han var inte i den kategorin. Även en del mediciner kan enligt äldre studier ge sänkt blodsocker, men inga som han åt.

För att utesluta insulinom fick han fasta i 72 timmar inlagd på avdelningen. Fastan bryts först vid symtom på lågt blodsocker, i hans fall efter 49 timmar. Blodsockret var lågt, men symtomen gick prompt tillbaka efter att han fått äta, så han uppfyllde Whipples triad. Hans insulinnivå var förhöjd, men inte så hög som vid insulinom.

För att insulin ska bli aktivt behöver en liten del kallad C-peptid klippas bort från det större proteinet pro­insulin. Därför har man antingen höga nivåer av både insulin och C-peptid, eller låga. Men han uppvisade en skev bild, med högt insulin och lågt C-peptid. Han berättade då att han hade haft attacker hela livet – som barn någon gång i halvåret, men på senare år allt oftare. När kollegorna fick höra det sände de iväg blodprov för en genetisk analys. När svaret väl kom visade det på en mutation i insulinreceptorn, som gör att receptorn inte fungerar och då kan man inte tillgodogöra sig insulin.

Men varför fick han lågt blodsocker – mutationen borde ju ha motsatt effekt? Våra kliniska genetiker kom fram till att insulinreceptorn även behövs för att ta bort insulin genom nedbrytning. Detta skedde inte hos honom och därför var insulinnivåerna höga.

Jag träffade honom 2023 när den genetiska utredningen var klar och skulle då förklara fynden och gå in med behandling. I kroppen bryts socker, fett och proteiner hela tiden ner i byggstenar och byggs upp igen. Högt insulin hindrar att fett bryts ner till byggstenar som kan bilda nytt socker. Det bidrar till att socker lagras i levern, utan att ta sig ut i blodet. Efter maten skickar hans bukspottskörtel ut insulin som inte kan avlägsnas. När han förbrukat befintligt socker, kan inget nytt byggas upp och blodsockernivån sjunker. Därför hjälper det att äta och få in nytt socker via maten.

Han berättade att han gått upp mycket i vikt eftersom han överåt för att häva attackerna. Samtidigt orkade han inte träna. Muskler behöver också energi och han fick lågt blodsocker redan av korta hund­promenader. Det första steget är att syna dieten, men han hade redan testat olika kosthållningar och ville prova medicin. Jag satte in diazoxid som minskar insulinutsöndringen. Symtomen försvann, men han fick biverkningar i form av hjärtklappning och hög vilopuls som gjorde det svårt att träna – i nästan ett år höll vi på fram och tillbaka för att hitta en bra dos.

Vi gick igenom litteraturen och dessa mutationer är extremt ovanliga, men en professor i Danmark har beskrivit en hel familj med en liknande variant. Han berättade att han använde somatostatin som effektivt minskar utsöndringen av de flesta hormoner. Det ges som injektion djupt i muskeln. Initialt fick mannen det hos oss var fjärde vecka, sedan på hälsovårdscentralen. Han mätte blodsockret kontinuerligt via en knapp på armen, en sådan som de med typ 1-diabetes har. När blodsockret ökade kunde vi glesa ut injektionerna.

Vi skrev om fallet i JCEM Case Reports och nu har jag en extra diagnos att undersöka när någon kommer in för attacker med svett­ningar och skakningar på grund av lågt blodsocker. Patienten är väldigt nöjd, läser på mycket och vill ha koll. Positivt är att han tappat de drygt 20 kilo han lagt på sig. Nu är hans BMI normalt och han kan träna igen. Han är införstådd med att det här är extremt sällsynt med bara enstaka fall i världen. Därför finns inga riktlinjer, men vi följer hans värden och håller koll.”

Berättat av Marcus Imamovic, ST-läkare i internmedicin vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, för Lotta Fredholm.