Dragkampen om tången

Barnmorskors arbetsområde i dag är den normala förlossningen. De har att avgöra om en förlossning fortskrider som den ska eller om det finns risk för komplikationer. I sådana fall ska de kalla på läkare som bedömer situationen och vidtar lämpliga åtgärder.

Denna ansvarsfördelning mellan förlossningsläkare och barnmorskor har sina rötter nästan fyra hundra år tillbaka i tiden. Lika länge har det pågått en dispyt om hur gränsen mellan deras yrken ska dras och om i vilken utsträckning barnmorskorna ska få använda tekniska hjälpmedel.

Collegium medicum

Hjälpkvinnor och jordegummor har hjälpt till vid födslar sedan urminnes tider. Deras insatser byggde på tradition och erfarenhet, inte sällan även på vidskepelse och folktro. I

kontrast mot detta skapades på 1600-talet en ny förlossningsvård. Ekonomihistorikern Christina Romlid beskriver i sin doktorsavhandling Makt, motstånd och förändring hur både de traditionella barnmorskorna och dåtidens folkliga läkekonst anklagades för ockultism och okunnighet. Nu skulle detta utrotas och ge plats åt vetenskap och rationalitet. År 1663 bildade därför en grupp svenska universitetsutbildade läkare Collegium medicum. Det representerade den nya medicinen som skulle rädda liv och bringa bättre hälsa till befolkningen. Det framväxande naturvetenskapliga vetenskapsidealet gav status och auktoritet åt kollegiet. Medicinen, och även förlossningsvården, blev ett fält för universitetsutbildade män. Och när kollegiet började utbilda och examinera barnmorskor ställdes yrkeskåren under manlig, statlig medicinsk kontroll.

Statens angelägenhet

Förr i tiden tog barnsängsdöden många kvinnors liv. Collegium medicum beräknade på 1750-talet att 400 av de 641 kvinnor som dog i barnsbörd under ett visst år skulle ha kunnat räddas till livet om de haft tillgång till en examinerad barnmorska. Och mellan 1751 och 1900 avled minst 77 000 kvinnor i barnsäng i Sverige, alltså mer än 500 per år i genomsnitt.

Att bygga ut förlossningsvården blev därför ett viktigt projekt för staten i kampen mot dödligheten. Folkbristen låg bakom landets ekonomiska problem, slog man fast i mitten av 1700-talet. Det officiella Sverige tog till sig den nya kunskap som Collegium medicum stod för. Kollegiet blev med tiden ett kungligt ämbetsverk, med utökad verksamhet och befogenheter.

Många nya bestämmelser om förlossningsvården utfärdades under 1700- och 1800-talen. Kvinnor utan formell utbildning förbjöds att verka som barnmorskor. Och redan 1777 slogs fast att alla Sveriges socknar skulle anställa en utbildad barnmorska. Dessa beslut förblev dock länge skrivbordsprodukter. De examinerade barnmorskorna var få, och dessutom fanns på många håll i landet ett uttalat motstånd mot den nyordning som staten ville införa.

Folkligt motstånd

Statens förlossningspolitik motarbetades inte bara på landsbygden utan också av vissa grupper i riksdagen. Det barnmorskereglemente som kom 1777 innehöll den s k ”kvacksalveriparagrafen” som förbjöd outexaminerade att verka som barnmorskor, med undantag för högsta nödfall. Bondeståndet lämnade in protester till riksdagen och tog de outbildade hjälpkvinnorna i försvar. Det ”gifwes öfwer alt förfarna hustrur som i flere år gått sine granqwinnor till handa” hette det i en skrivelse från 1778, som Christina Romlid citerar i sin avhandling. Efter dessa protester drogs paragrafen tillbaka av Gustav III, bara för att återinföras i 1819 års reglemente.

Barnmorskeutbildningar fanns vid 1800-talets mitt i Stockholm, Göteborg och Lund. Yrket blev fritt så att vem som helst kunde söka till utbildningen. För att förse hela Sverige med examinerade barnmorskor inrättades ett frilärlingssystem med betald resa och uppehälle för fattiga flickor som blivit rekommenderade av hemsocknen.

Traditioner och levnadssätt var dock djupt inrotade. På många håll vägrade man länge att anställa examinerade barnmorskor eller att anlita dem som fanns tillgängliga.

Tången gav makt

Staten hade olika strategier för att få bukt med detta motstånd. En framgångsrik strategi var att ta hjälp av tekniken. År 1829 beslutades att barnmorskorna skulle få använda förlossningsinstrument om ingen läkare fanns i närheten. Förutom att rädda liv var ett viktigt skäl för detta, som Christina Romlid framhåller, att öka befolkningens förtroende för medicinvetenskapen och de examinerade barnmorskorna. Historikern Lisa Öberg visar i sin doktorsavhandling Barnmorskan och läkaren att barnmorskornas rätt att använda tekniska hjälpmedel ofta har varit en fråga om politik och värderingar.

Tången, som blev vanlig i Sverige under 1700-talet, användes för att vid komplicerade förlossningar dra ut fostret ur livmodern. Med de s k skarpa instrumenten utfördes embryotomi, vilket innebär styckning av döda eller levande foster. Innan kejsarsnitt blev vanligt var detta den enda möjligheten att rädda moderns liv om hon inte kunde föda fram barnet. Rätten att använda dessa instrument gav barnmorskorna makt och auktoritet, och den var närapå unik i ett internationellt perspektiv. I de allra flesta andra länder i världen förblev förlossningsinstrumenten ett manligt privilegium. De svenska barnmorskornas ställning stärktes av att de spelade en viktig roll för att sprida den medicinska vetenskapen.

I våra grannländer skiftade inställningen till barnmorskornas användning av förlossningsinstrument. Finland följde Sveriges exempel, men i Norge var det ovanligare med instrumentutbildade barnmorskor. I Danmark fick inte barnmorskorna den rätten.

– Det är tydligt att det blev en geografiskt betingad konflikt, säger Lisa Öberg. I södra Sverige, där det fanns jämförelsevis gott om läkare, var man mindre benägen att ge barnmorskorna denna rättighet. På ställen där barnmorskorna arbetade ensamma utan tillgång till läkare var deras rätt att använda instrument mindre kontroversiell. Skillnaderna var också tydliga mellan stad och land. I städerna fick barmorskorna inte lika stort kompetensområde. I exempelvis Stockholm förlorade de redan tidigt rätten att använda förlossningsinstrument.

Rätten att använda de skarpa instrumenten drogs tillbaka i hela landet år 1919, med motiveringen att barnmorskorna så sällan fick tillfälle att använda dem att de inte kunde upprätthålla sin kompetens. Vid denna tid hade förlossningarna i allt högre grad börjat ske på sjukhus. Denna utveckling stämmer väl överens med förändringen i en rad andra yrken, t ex inom mejerihanteringen och i fotoateljéerna: tekniska arbetsuppgifter blev vid den här tiden manliga, och arbetsfördelningen mellan män och kvinnor blev mer strikt och hierarkiskt ordnad, skriver Lisa Öberg. Barnmorskeyrket blev mer ”kvinnligt” och omvårdande och mindre tekniskt – och arbetsområdet därmed snävare. Att ta bort läran om embryotomi ur utbildningen sågs av vissa barnmorskor som ett intrång. Den stora energi som lades ner från både förlossningsläkare och barnmorskor i striden om de senares rätt att använda instrument visar på den starka laddning som instrumenten hade.

– Det handlade om att på organisatorisk nivå hävda sina respektive yrken, säger Lisa Öberg.

Sverige förändrades snabbast

Snart skulle dock hela organisationen kring de födande kvinnorna komma att förändras, och därmed också barnmorskornas förhållande till dem som reglerade deras arbete. Det som inträffade var att sjukhusförlossningar ersatte hemförlossningar. Sverige var det första land i Västeuropa där detta skedde, och förändringen var mer genomgripande här än någon annanstans. Barnmorskearbetet blev så småningom en del av sjukvården.

Den stora utbyggnaden av förlossningsvården skedde under 1930-talet. År 1935 föddes det lika många barn på sjukhus som hemma, och 1962 föddes praktiskt taget alla barn på sjukhus. Hemförlossningar ansågs inte längre vara ett fullgott alternativ från säkerhetssynpunkt.

Sjukhusförlossningarna blev en trygghet för både barnmorskorna och mödrarna. Lena Milton, historiker vid Uppsala universitet, har för sin avhandling Folkhemmets barnmorskor intervjuat barnmorskor som var verksamma på landsbygden under mellankrigstiden. För många av dem betydde den reglerade arbetstiden och närheten till läkarna en stor avlastning i det annars nästan övermänskligt omfattande arbete som en barnmorska skulle utföra. Även om de på sjukhuset blev formellt underställda läkarna, definierades förhållandet dem emellan i praktiken mer av de personliga relationerna.

Denna nära relation mellan läkare och barnmorskor är något som har förändrats på senare tid, tror Lena Milton. Personalen byts numera ut i snabbare takt, och förlossningsvården har kommit att delas upp i olika områden.

Motreaktion på 1980-talet

I mitten av 1950-talet ersattes förlossningstången av sugklockan, och man fick vissa tekniker för smärtlindring, t ex lustgas och petidin, som är ett smärtstillande morfinpreparat. På 1970-talet kom ytterligare en rad nya tekniker för både smärtlindring och fosterövervakning. Dessa tekniska framsteg innebar nya möjligheter att förhindra förlossningsskador, vilket i sin tur gjorde att det kom att ske fler ingrepp än tidigare i förlossningarna. Detta bröt mot den avvaktande hållning som tidigare hade varit det vanliga i förlossningsvården.

På 1980-talet kom på vissa håll en reaktion mot medikaliseringen av förlossningen. Men det var inte tekniken som sådan man vände sig mot. Barnmorskorna välkomnade de tekniska framstegen, som innebar en större säkerhet för både barnet och modern. Reaktionerna gällde i stället hur tekniken användes. Bland barnmorskor blev det också allt vanligare att betona födandet som en naturlig process. Fokus i förlossningsvården har på senare år kommit att alltmer ligga på att ge den födande kvinnan möjlighet att själv hantera födelseprocessen.

ANNIKA BORG ÄR FIL KAND I IDÉHISTORIA OCH EXAMINERAD FRÅN VETENSKAPSJOURNALISTUTBILDNINGEN VID UMEÅ UNIVERSITET.
HON ÄR INFORMATÖR VID OMRÅDESKANSLIET FÖR HUMANIORA OCH SAMHÄLLSVETENSKAP, UPPSALA UNIVERSITET. DENNA ARTIKEL SKREV HON UNDER EN PRAKTIKPERIOD PÅ FORSKNING & FRAMSTEG.