”Under våren 2021 kom den drygt 50-åriga kvinnan till vår klinik eftersom hon fått ont i bröstet när hon gick i backar eller skottade snö. Mina kollegor testade hennes hjärta genom att låta henne cykla samtidigt som man gör elektrokardiogram, EKG. Efter en halv minut, när pulsen översteg 110 slag per minut, fick hon ont, men vid vila försvann bröstsmärtorna. EKG avslöjade ett så kallat ”skänkelblock” på vänster sida, alltså att den delen av retledningssystemet inte fungerade.

Ett hjärtslag startas av en elektrisk impuls från sinusknutan och förmaken drar då ihop sig och blodfyller hjärtats kammare. Impulsen går via den så kallade AV-knutan och sedan via His-bunten som delas i två ”skänklar”. Dessa fibrer leder signalerna till de båda kamrarnas väggar, som dras samman. Läkarna misstänkte att skänkelblocket kunde bero på kranskärlssjukdom, så hon lades in.

Kvinnan övervakades med telemetri utan några episoder av skänkelblock. För att utesluta hjärtinfarkt mättes också hjärt-proteinet troponin över tid, som var normalt. Enligt ekokardiografi hade hjärtat normal storlek och funktion och kranskärlsröntgen visade på rena kärl. Efter tre dygn gick hon hem med betablockerare för att lindra andfåddhet och bröstsmärtor. Vid återbesök en månad senare kunde hon cykla längre tid och nå högre puls, men fick sedan vänstersidigt skänkelblock igen. Hon tyckte ändå att symtomen var acceptabla i ljuset av att undersökningarna visat på normal hjärtfunktion och rena kärl.

Men knappt ett år senare hade bröstsmärtorna blivit värre och inskränkte hennes liv både vad gällde arbete och fritid. Man försökte mildra symtomen genom att byta betablockerare mot kalciumhämmare, men det fick motsatt effekt. 

Jag började fundera på om det var skänkelblocket i sig som utgjorde problemet. Skänkelblock ger vanlig­tvis inga symtom, men i litteraturen beskrivs ett fåtal fall av så kallat ”smärtsamt skänkelblocksyndrom”. Jag visste också att det sedan ett par år gick att behandla skänkelblock med pacemaker. I vanliga fall, då hjärtat slår långsamt, sätts pacemaker­elektrod i hjärtats högra kammare för att öka rytmen. Nu gick det att med kirurgisk precision i stället sätta en elektrod som direkt stimulerar hjärtats vänstra retledningssystem, för att på så vis återställa den vänstra skänkelns funktion.

Jag sände remiss med fråga om detta var möjligt till Karolinska sjukhuset i Stockholm. De svarade att ”Lund har större erfarenhet”, så jag kontaktade dem. En skicklig kardiolog som också utbildade i tekniken opererade henne och ingreppet fick mycket bra effekt – direkt efter operationen kunde hon promenera utan besvär och var så glad och lättad.

Smärtsamt skänkelblock­syndrom är mycket ovanligt och vi fick därför använda en ovanlig behandlingsmetod. Man vet inte varför smärtan uppstår – kanske gör skänkelblocket att mekanoreceptorer, som reagerar på tryck, får falsk information.   

När ett medicinskt problem inte är känt, ställs heller inte diagnosen och under mina nitton år i Piteå hade jag aldrig tidigare sett detta. Därför beskrev vi fallet i Läkartidningen och kollegor hörde av sig och sa att ”kanske har jag också haft ett sådant fall”. I den artikeln listade vi också fem kriterier, där ett var en specifik EKG-signatur.

Som kardiolog tolkar man EKG-kurvor och det är som matematik – man kan lära sig vad mönstren betyder, och även när de uppträder i konstiga sammanhang förstå vad som ligger bakom. Varje år åker jag på en konferens i Polen där man första kvällen har ”EKG-maraton”. Där går man igenom en rad udda patientfall, vilket är ett bra tillfälle att utveckla sin egen kunskap.

När jag träffade patienten i oktober förra året för uppföljning var hon jättenöjd. Nu när elektroderna till hennes pacemaker sitter på rätt plats håller de i princip hur länge som helst och att byta batteri var tionde år är relativt smidigt.

En lärdom som jag tar med mig av detta fall är att man måste titta på varje patient som en unik person och ha med sig att vissa problem är mycket sällan förekommande, men att de finns – och att ovanliga saker kan dyka upp även i Piteå.”